Lampiran – 01

Kuesioner Evaluasi dan Monitoring Sekolah

Aman (dilakukan setiap bulan, mulai dari awal proyek)

Nama Evaluator/Fasilitator

Umum
1. Informasi umum tentang sekolah Anda

Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Tahun Pendirian
Koordinat GIS

2. Bagaimanakah status kepemilikan tanah atas sekolah Anda?

Ya/Tidak
Tanah sewa
Tanah Wakaf
Dimiliki Yayasan Swasta
Tanah negara
Lain-lain (tolong jelaskan dibawah)

3. Apakah ada garis sempadan di sekolah Anda?

Ya
Tidak

4. Apabila Anda menjawab Ya untuk pertanyaan nomor 3, apakah garis sempadan tersebut
sesuai dengan acuan PU?

Ya
Tidak

1
5. Apabila Anda menjawab Tidak untuk pertanyaan nomor 3, jelaskan dalam hal apa, hal
itu belum memenuhi ketentuan?

6. Apakah lahan sekolah berada pada lereng atau kemiringan lahan tertentu?

Ya
Tidak

7. Seandainya Ya, apakah rawan terhadap bencana tanah longsor?

Ya
Tidak

8. Apakah sekolah Andaberada dalam wilayah rawan terhadap jenis bencana alam berikut
ini?

Ya/Tidak
Letusan gunung berapi
Gempa bumi
Banjir
Kekeringan
Angin puting beliung
Tanah longsor
Lain-lain (tolong jelaskan di bawah ini)

9. Apabila sekolah Andaberada diwilayah rawan gempa bumi, apakah sekolah tersebut
berada di daerah pesisir dataranrendah, sehingga rawan terkena tsunami?

Ya
Tidak

10. Apabila sekolah Andaberada di wilayah gempa bumi, di zona mana letak sekolah Anda?

Ya/Tidak
Zona risiko tinggi (merah di peta bencana)
Zona risiko sedang (kuning di peta bencana)
Zona risiko rendah (hijau di peta bencana)

2
11. Seberapa sering gempa bumi terjadi di wilayah sekolah Anda?

Ya/Tidak
Sekali sebulan
Sekali dalam semester
Sekali dalam setiap enam bulan
Sekali dalam setahun
Di luar yang tersebut di atas (tolong jelaskan di bawah
ini)

12. Mohon jelaskan secara singkat bencana alam yang menimpa sekolah Andadalamenam
bulan yang terakhir dan kerusakan yang ditimbulkan

13. Mohon jelaskan setiap jenis vegetasi berbahaya yang ada di lingkungan sekolah Anda.

Ya/Tidak
Pohon-pohon besar yang mungkin dapat
tercerabut dalam bencana
Tanaman berduri
Tanaman beracun
Lain-lain ( tolong jelaskan dibawah ini)

14. Tolong tunjukkan lokasi vegetasi tidak aman di sekolah Anda.

Ya/Tidak
Dekat ruang kelas atau bangunan lain
Di vas atau pot bunga yang terletak di
dinding
Dekat dengan tempat bermain

Di tempat lain ( tolong jelaskan di

bawah ini)

3
Sistem,Kelembagaan, dan Kapasitas
15. Dari daftar di bawah ini apa saja yang dimiliki oleh sekolah Anda.

Ya/Tidak/Sedang
dibuat
Peta-peta dan hasil-hasil belajar
Rencana induk untuk Sekolah Aman
Program lima tahun untuk mencapai Sekolah Aman
Rehabilitasi DED terkait dengan bangunan aman
terhadap bencana alam
Rehabilitasi RAB
Prosedur tetap (protap) atas pemeliharaan dan
operasi bangunan
Prosedur tetap mengenai kewaspadaan dan evakuasi
Kebijakan untuk menjamin keamanan sekolah yang
berkelanjutan
Cadangan makanan dan minuman untuk kondisi
darurat

16. Apakah sekolah Andamemiliki komite bencana dan keselamatan?

Ya
Tidak

17. Kalau Ya, berapa jumlah anggota komite tersebut?

18. KalauYa, kelompok apa saja yang terwakili dalam komisi tersebut?

Ya/Tidak
Komisi Sekolah
Guru
Siswa
Orangtua
Lain-lain (tolong jelaskan dibawah
ini)

4
19. Apakah komite tersebut bertanggung jawab terhadappelaksanaan evaluasi atas potensi
kerawanan dan potensi ancaman terhadap sekolah?

Ya
Tidak

20. Kapan terakhir kali sekolah Andamelakukanevaluasi potensi kerawanan dan potensi
ancaman terhadap sekolah?

Ya/Tidak
Satu bulan terakhir
Enam bulan terakhir
Tahun lalu
Lebih dari satu tahun yang lalu

21. Apakah komite membuat sebuah rencana aksi tahunan?

Ya
Tidak

22. Apabila Ya, dari komponen yang tertera di bawah ini apa saja yang tercakup dalam
rencana aksi tersebut?

Ya/Tidak
Kampanye penyadaran dan
advokasi
Kegiatan penyadaran rutin dan
kegiatan evakuasi
Rencana rehabilitasi
Rencana pencarian dana
Strategi pengembangan kemitraan
Rencana evaluasi dan monitoring

Prasarana Sekolah
23. Apakah tersedia listrik di sekolah Anda?

Ya
Tidak
Sedang dipasang
Sedang dibenahi agar sesuai
dengan peraturan yang berlaku

5
24. Apabila Ya, yang menjadi sumber listrik bagi sekolah Anda saat ini? Tolong berikan
tanda √ pada setiap pilihan yang cocok, dan tuliskan di kolom paling kanan sumber
listrik utama di sekolah Anda?

Ya/ Sumber
Tidak Utama?
Generator sekolah
Generator Desa
Parafin atau bahan bakar lain (untuk
penerangan)
Baterai
Layanan PLN
Energi surya
Energi angin
Yang lain (tolong jelaskan di bawah
ini )

25. Apakah instalasi listrik sekolah Andasesuai dengan persyaratan PLN?

Ya
Tidak

26. Jika Tidak, jelaskan dalam hal apa tidak sesuai dengan persyaratan yang diminta PLN?

27. Apakah sekolah Andamempunyai akses terhadap saluran/pipa air bersih?

Ya
Tidak
Sedang dipasang
Sedang dibenahi agar sesuai
dengan peraturan yang berlaku

28. Apakah sekolah saudara mempunyai akses yang memadai terhadap air untuk air minum
dan sanitasi?

6
 Ya
Tidak

29. Apakah sekolah Andamempunyai akses terhadap air untuk memadamkan kebakaran?

Ya
Tidak

30. Apakah yang menjadi sumber air bagi sekolah Andasaat ini? Tolong berikan tanda
√untuk setiap pilihan yang cocok, dan tuliskandi kolom paling kanan sumber air utama
di sekolah Anda?

Ya/ Sumber
Tidak Utama?
Pasokanair dari pemerintah
kota/kabupaten
Air tanah
Tanki air hujan
Sumur sekolah
Sumur umum
Pipa langsung dari sungai, reservoir,
danau, laut atau dam terdekat
Lain-lain (tolong jelaskan di bawah
ini)

31. Apakah pipa air yang ada sesuai dengan persyaratan dinas PU?

Ya
Tidak

32. Kalau tidak, jelaskan mengapa belum sesuai dengan persyaratan dinas PU.

33. Apakah sekolah saudara mempunyai akses terhadap saluran pembuangan limbah cair?

Ya
Tidak
Sedang dipasang
Sedang dibenahi agar sesuai
dengan persyaratan

7
34. Apakah saluran pembuangan limbah cair tersebut sesuai dengan persyaratan dinas
PU?

Ya
Tidak

35. Kalau tidak, jelaskan mengapa belum sesuai dengan persyaratan dinas PU.

36. Apakah sekolah Anda mempunyai akses terhadap pasokan gas?

Ya
Tidak
Sedang dipasang
Sedang dibenahi agar sesuai
dengan persyaratan

37. Apabila Anda menjawab Ya untuk pertanyaan di atas, apakah pasokan gas di sekolah
Anda memenuhi pesyaratan keamanan yang dibutuhkan?

Ya
Tidak

38. Kalau tidak, jelaskan mengapabelum sesuai dengan persyaratan keamanan tersebut.

Infrastruktur dasar
39. Apakah tangga mudah dilewati/dipakai?

Tidakada tangga
Ya
Tidak
Sedang dibenahi

8
40. Apakah tangga mempunyai pegangan (railing) yang aman?

Tidakada tangga
Ya
Tidak
Sedang dipasang

41. Apakah tiang bendera didirikan pada pondasi yang kuat?

Ya
Tidak
Pondasi sedang
dibuat

42. Apakah ada fasilitas penyimpanan barang kimia?

Ya
Tidak
Tidak ada barang
kimia di sekolah
Sedang dipasang

43. Apakah ada tanda bahaya (alarm) kebakaran?

Ya, dan dipasang di tempat yang

strategis
Ya, tetapi tidak dipasang di tempat yang
strategis
Tidak

44. Apakah alat pemadam kebakaran tersedia?

Ya, dan dipasang di tempat yang

strategis
Ya, tetapi tidak dipasang di tempat yang
strategis
Tidak

9
Evakuasi
45. Apakah ada koridor yang cukup luas untuk evakuasi cepat?

Ya
Tidak
Sedang
diperlebar

46. Apakah koridor bebas dari penghalang yang mungkin dapat menghambat evakuasi
secara cepat?

Ya
Tidak
Sedang dibersihkan dari
penghalang

47. Apakah ada area evakuasi untuk sekolah Anda?

Ya, dan luasnya cukup untuk menampung seluruh

warga sekolah
Ya, tetapi luasnya tidak memadai
Tidak
Sedang disiapkan
Sedang diperluas

48. Apakah area evakuasi tersebut bebas dari segala penghalang?

Ya
Tidak
Sedang dibersihkan dari penghalang

49. Apakah poster jalur evakuasi terpampang dengan jelas di sekolah?

Ya
Tidak

50. Apakah poster jalur evakuasi dipasang di tempat-tempat yang strategis?

Ya
Tidak

51. Apakah ada jalur evakuasi khusus bagi para penyandang cacat?

10
 Ya
Tidak

52. Apakah sekolah melakukan kegiatan simulasi evakuasi secara rutin?

Ya
Tidak

53. Apabila ya, seberapa sering sekolah Anda melakukan kegiatan simulasi evakuasi?

Ya/Tidak
Sekali sebulan
Sekali dalam semester
Sekali dalam setiap enam bulan
Sekali setahun
Sekali satu tahunpun tidak

Proses Kegiatan Sekolah Aman

54. Apakah proses untuk mengubah sekolah Anda menjadi Sekolah Aman berjalan sesuai
dengan rencana?

Ya
Tidak

55. Jika tidak, tantangan apa yang Anda hadapi (berikan tanda pada setiap pilihanyang
cocok)

Ya/Tidak
Keterlambatan dalam penerimaandana
Kesulitan dalam mendapatkan pemasok/supplier
Para pemasok terlambat/tidak memenuhi waktu yang
ditentukan
Tidak yakin dengan persyaratan yang diperlukan
Kegiatan rehabilitasi sudah berlangsung pada saat proyek ini
dimulai
Di luar yang disebutkan di atas (tolong jelaskan di bawah ini)

56. Apakah Andamempunyai pendapat lain yang ingin anda sampaikan mengenai proses
Sekolah Aman?

11
12
 Kuesioner mengenai Bangunan (Tolong
Lengkapi Kuesioner Terpisah untuk Seluruh
Bangunan)

1. Jenis bangunan (ruang kelas, ruang guru, kantor kepala sekolah, toilet, kantin,
perpustakaan, dll)

2. Apabila bangunan tersebut merupakan ruang kelas, sebutkan berapa siswa yang saat ini
dapat ditampung dalam ruang kelas tersebut?

Jumlah siswasaat ini Jumlah siswaideal untuk ruang kelas

tersebut

Struktur
3. Bagaimana kondisi bangunan sekolah saat ini?

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat

4. Apakah bangunan tersebut mempunyai pilar beton?

Ya
Ya, tapi tidak cukup
Saat ini sedang dibangun
Tidak

5. Apakah bangunan tersebut mempunyai sloof beton?

Ya
Ya, tapi tidak cukup

13
 Saat ini sedang dibangun
Tidak

6. Apakah bangunan tersebut memakai bahan bangunan yang direferensikan dinas PU?

Ya
Sekarang sedang dalam
perbaikan
Tidak

7. Apakah bangunan tersebut mempunyai pengikat diantara komponen-komponen

struktural?

Ya
Ya, tapi tidak cukup
Sekarang sedang dalam
pembuatan
Tidak

8. Apakah bangunan tersebut mempunyai dimensi balok sesuai dengan referensi dinas PU?

Ya
Sekarang sedang dalam
perbaikan
Tidak

9. Apakah bangunan tersebut mempunyai komponen teknis besi yang sesuai dengan
referensi dinas PU?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

14
Arsitektur
10. Apakah kualitas materi plafon sesuai dengan standar SNI (Standar Nasional Indonesia)?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

11. Apakah kualitas bahan dinding sesuai dengan standar SNI?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

12. Apakah kualitas bahan atap sesuai dengan standar SNI?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

13. Apakah kualitas bahan lantai sesuai dengan standar SNI?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

14. Apakah lantai licin?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

15. Apakah lantai mempunyai lubang?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

15
16. Apakah kualitas materi kerangka pintu sesuai dengan standar SNI?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

17. Apakah pintu dapat terbuka lebar?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

18. Berapa banyak pintu yang ada di kelas tersebut?

1
2
Pintu kedua sedang dipasang

19. Apakah jendela menyatu secara lateral?

Ya
Sekarang sedang dalam perbaikan
Tidak

Perabotan
20. Apakah lemari melekat padadinding?

Ya
Sekarang sedang dilekatkan
Tidak

16
21. Apakah meja cukup kokohuntuk memberikan perlindungan kalau terjadi bencana alam?

Ya
Tidak, tetapi sedang
diganti
Tidak

22. Apakah tata letak perabotan menjamin pergerakan lalu lintas orang dengan bebas?

Ya
Tidak

Terimakasih untuk waktu yang telah anda luangkan untuk melengkapi kuesioner ini.

17