PEMERINTAH KABUPATEKUTAI TIMUR

KECAMATAN MUARA ANCALONG

KANTOR TELUK BARU
64.08.01.2014 Jln. Bengkirai RT. I Kode Pos : 75556

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ikmong
Jabatan : Kepala Desa /Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Bengkirai RT.01 Desa Teluk Baru Kec.Muara Ancalong Kab.Kutai
Timur

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :

Alamat :

Untuk pengurusan surat-surat kendaraan S.T.N.K dan B.P.K.B yang baru dari kendaraan:

Merk / Type : KLX 150 SM SE

Jenis : SEPEDA MOTOR RODA 2
No. Rangka : ………………...
No. Mesin : …………………
Tahun : 2023
Warna : …………………

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa tekanan dan
paksaan dari pihak manapun, harap yang bersangkutan maklum adanya.

Teluk Baru, 02 November 2023

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

……………………….. IKMONG