PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET

Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp. ( 0262 ) 232720 Garut 44151
Rekening : Bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : PPK-BLUD Penuh

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL

Kepada Yth :
Direktur RSUD dr. Slamet Garut
Cq. Kepala Bidang Keperawatan
di-
Tempat,

Saya Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NIPKKK :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Ruangan :

Mengajukan Permohonan untuk dilakukan kredensial kepada saya, adapun alasannya

adalah untuk :
□ Kredensial awal
□ Kenaikan Jenjang Karier
□ Pemulihan Kewenangan
□ Kredensial Ulang
□ Penambahan Kewenangan

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut, ………………………………
Salam Hormat,

NIP/NRK.