SURAT KESAKSIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Saparudin
Pekerjaan : TNI AD ( Provos )
2. Nama : Agus Ahmadi
Pekerjaan : TNI AD ( Piket Jaga )
Memberikan kesaksian bahwa pada:
Hari/ Tanggal: Kamis, 5 Oktober 2023
Pukul : 06.35 WIB
Di daerah : Sebelah timur RS. Tk. III Slamet Riyadi Surakarta
Telah terjadi kecelakaan yang menimpa saudara:
Nama : Shasna Christina
Pekerjaan : Phl RS. Tk. III Slamet Riyadi Surakarta
Alamat : Dk. Ngawen Rt. 4 Rw 4Baki Sukoharjo
Kronologi kejadian adalah:
Saat bearangkat kerja di samping RS. Tk. III Slamet Riyadi Surakarta anak
SMP memotong jalan mau menghindari tiba – tiba jatuh.
Mengakibatkan:
Bagian terluka muka, tangan kanan kiri, lutut kanan luka robek dijait 3
Demikian surat kesaksian ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dalam
kesaksian ini terbuktitidak benar maka:
1. kami sanggup ditindaksesuai aturan hukum yang berlaku.
2. Kepada pimpinan atau pengurus perusahaan bersedi mengembalikan seluruh
biaya pengobatan/ perawatan dan atau tunjangan lain yang telah dikeluarkan
oleh BPJS Ketenagakerja.
Surakarta, 5 Oktober 2023
Mengetahui Yang memberikan kesaksian:
Kaur TUUD RS. Tk. III Slamet Riyadi

1. Safarudin
Meterai

Lettu CKM Nanang Abrianto

NRP. 629320 2. Agus Ahmadi