SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

 NIK : ………………………………………………………………………………………………………………

 Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

 Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………

 Umur : ………………………………………………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama);

Adalah pemilik mobil dengan Nomor Polisi AA 8748 ND yang di STNK tertera Mawahib. Yang mengalami tabrakan
tunggal pada hari (………………….…….) di (…………………….….) yang menyebabkan kersusakan pada mobil tersebut

Kepada :

 Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

 NIK : ………………………………………………………………………………………………………………

 Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

 Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………

 Umur : ………………………………………………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut pihak II (Kedua)

Adalah sebagai Pihak II yang mengendarai mobil tersebut sampai terjadi kecelakaan tunggal yang mengakibatkan
kerusakan dan selanjutnya akan ikut membantu biaya perbaikan mobil tersebut dengan cara ikut menyetor Rp.
500.000 setiap bulan selama 2 tahun

……………………………………..2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai

Saksi - saksi