Diterjemahkan dari Bahasa Inggeris ke Bahasa Melayu - www.onlinedoctranslator.

com

Terima kasih kerana meluangkan masa untuk melengkapkan soal selidik ini.

BAHAGIAN A: Soalan Demografi

(Arahan: Sila lengkapkan bahagian ini dengan tandakan jawapan berikut)

1) Umur
5) Status bekerja
Bekerja
18 – 30 tahun
Tidak bekerja
30 – 40 tahun
40 – 50 tahun
6) Tahap pendidikan
50 – 60 tahun
60 – > 80 tahun
Tiada pendidikan formal/ rendah
2) Jantina Menengah
Lelaki Tertiari
Perempuan

3) Etnik
7) Kawasan perumahan
Melayu
Cina
Bandar
India
Luar bandar
Lain-lain

8) Pendapatan isi rumah

4) Taraf Perkahwinan

Bujang B40
Berkahwin M40
Bercerai/balu T20
BAHAGIAN B: Sila lengkapkan bahagian ini dengan menanda SATU daripada jawapan
berikut. Kami ingin bertanya kepada anda beberapa soalan tentang perasaan anda SEPANJANG 2
MINGGU LEPAS

1) Secara umum, berapa kerap dalam 2 minggu yang lalu anda berasa kecewa, tidak sabar
atau marah?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

2) Berapa kerap dalam tempoh 2 minggu yang lalu, anda berasa tidak berharga atau tidak
memadai?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

3) Dalam tempoh 2 minggu kebelakangan ini, berapa kalikah anda berasa sangat yakin dan
boleh menangani masalah jantung anda?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah
4) Secara umum, seberapa kerap anda merasa putus asa atau sedih selama 2 minggu terakhir?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

5) Berapa kerap sepanjang 2 minggu terakhir, anda berasa santai dan bebas daripada tekanan?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

6) . Berapa kerapkah anda berasa lesu atau kurang tenaga dalam tempoh 2 minggu terakhir?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

7)Sejauh manakah anda gembira atau berpuas hati dengan kehidupan peribadi anda sepanjang
2 minggu yang lalu?

Sangat tidak puas hati, sangat tidak bahagia

Secara umumnya tidak puas hati, tidak gembira
Tidak puas hati, tidak gembira
Puas hati, gembira
Gembira
Sangat gembira setiap masa
Amat gembira
8) Secara amnya, dalam 2 minggu yang lalu berapa kerap anda berasa gelisah atau anda
mengalami kesukaran untuk bertenang?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

9) Berapa kerap anda berasa sesak nafas semasa melakukan aktiviti fizikal harian anda dalam
2 minggu yang lepas?

Sangat kerap sesak nafas

Kerap sesak nafas
Agak Sesak nafas
Sederhana sesak nafas
Jarang sesak nafas
Sedikit sesak nafas
Tiada sesak nafas

10) Berapa kerap dalam tempoh 2 minggu yang lalu, anda berasa sebak, atau ingin menangis?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah
11) Berapa kerapkah, dalam tempoh 2 minggu yang lalu anda berasa seolah-olah anda lebih
bergantung berbanding sebelum masalah jantung anda?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

12) Berapa kerapkah, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, anda merasakan yang anda tidak
dapat melakukan aktiviti sosial biasa anda, atau aktiviti sosial bersama keluarga anda?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

13) Berapa kerapkah, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, adakah anda merasakan seolah-olah
orang lain tidak lagi mempunyai keyakinan yang sama terhadap anda seperti sebelum
masalah jantung anda?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah
14) Berapa kerapkah anda mengalami sakit dada dalam tempoh 2 minggu terakhir semasa
melakukan aktiviti harian?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

15) Berapa kerapkah, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, adakah anda berasa tidak yakin
dengan diri sendiri atau kurang keyakinan diri?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

16) Berapa kerapkah, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, adakah anda mengalami sakit atau
letih kaki?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah
17) Dalam tempoh 2 minggu yang lepas, berapa banyak yang anda had dalam bersukan atau
bersenam akibat masalah jantung anda?

Amat terhad
Sangat terhad
Agak terhad
Sederhana terhad
Terhad
Sedikit terhad
Tidak terhad sama sekali

18) Berapa kerapkah anda berasa bimbang atau takut dalam tempoh 2 minggu terakhir?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

19) Berapa kerapkah anda berasa pening dalam tempoh 2 minggu lepas?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

20) Secara amnya, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, berapa banyakkah yang telah dihadkan
akibat masalah jantung anda?
 Amat terhad
Sangat terhad
Agak terhad
Sederhana terhad
Terhad
Sedikit terhad
Tidak terhad sama sekali

21) Berapa kerap, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, adakah anda berasa tidak pasti tentang
berapa banyak senaman atau aktiviti fizikal yang perlu anda lakukan?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

22) Berapa kerapkah, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, adakah anda merasakan seolah-olah
keluarga anda terlalu melindungi anda?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

23) Berapa kerapkah, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, anda merasa seolah-olah anda
membebankan orang lain?

Sangat kerap
 Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

24) Berapa kerapkah anda berasa tersisih daripada melakukan aktiviti dengan orang lain
dalam tempoh 2 minggu terakhir kerana masalah jantung anda?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

25) Berapa kerapkah dalam tempoh 2 minggu yang lalu, adakah anda berasa tidak dapat
bersosial kerana masalah jantung anda?

Sangat kerap
Kerap
Beberapa kali
kadang- kala
Sesekali sekala
Jarang
Tidak pernah

26) Secara umumnya, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, berapa banyak aktiviti fizikal yang
telah anda hadkan akibat masalah jantung anda?

Amat terhad
Sangat terhad
 Agak terhad
Sederhana terhad
Terhad
Sedikit terhad
Tidak terhad sama sekali

27) Berapa kerapkah, dalam tempoh 2 minggu yang lalu, adakah anda merasakan masalah
jantung anda mengganggu hubungan seksual?

Tidak berkaitan
Sepanjang masa
Kebanyakan masa
Kerap
Jarang
Tidak kerap