THE KANSAS CITY CARDIOMYOPATHY QUESTIONNAIRE (KCCQ)

(KCCQ)
Pertanyaan kueosioner di bawah ini adalah mengenai gagal jantung dan bagaimana hal tersebut mempengaruhi hidup anda. Mohon
dibaca dan dijawab seluruh pertanyaan di bawah ini. Tidak ada jawaban benar ataupun salah. Mohon diberikan tanda terhadap jawaban
yang paling sesuai dengan kondisi anda.
1. Gagal jantung mempengaruhi orang dengan cara yang berbeda-beda. Beberapa merasakan sesak napas
dan orang lain merasa lemah. Mohon menyatakan bagaimana anda merasa terbatasi oleh gagal jantung
(sesak napas atau lelah) dalam melaksanakan aktivitas di bawah ini selama 2 minggu terakhir.

Berikan tanda X pada satu kotak di setiap bagian

Aktivitas Sangat Lumayan Cukup Sedikit Tidak Terbatas Terbatas oleh karena penyebab lain atau
terbatas Terbatas terbatas Terbatas sama sekali tidak melakukan aktivitas tersebut

Berpakaian sendiri
Mandi
Berjalan 1 blok di
jalan yang datar
Melakakukan
pekerjaan rumah,
halaman atau
mengangkat
belanjaan
Menaiki tangga
tanpa berhenti
Terburu – buru atau
jogging (seperti
mengejar bus)

2. Dibandingkan 2 minggu yang lalu, apakah terdapat perubahan dari gejala gagal jantung (sesak napas, lelah atau pergelangan kaki
bengkak)? Gejala gagal jantung yang saya rasakan menjadi......

Jauh lebih buruk Sedikit lebih buruk Tidak berubah Sedikit membaik Jauh lebih Saya tidak memiliki gejala dalam
baik 2 minggu terakhir

3. Dalam 2 minggu terakhir, berapa kali anda mengalami pembengkakan pada jari kaki, pergelangan kaki, atau seluruh kaki ketika
anda bangun pada pagi hari?

Setiap pagi 3 kali atau lebih dalam satu minggu, 1 – 2 kali seminggu Kurang dari sekali Tidak pernah atau lebih
namun tidak setiap hari seminggu dari 2 minggu yang lalu

4. Dalam 2 minggu terakhir, berapa kali pembengkakan pada jari kaki, pergelangan kaki atau seluruh kaki mengganggu anda? Hal
tersebut...

Sangat Lumayan Cukup Sedikit Sama sekali tidak Saya tidak mengalamai
menganggu menganggu menganggu menganggu menganggu pembengkakan

Halaman 1 dari 3
THE KANSAS CITY CARDIOMYOPATHY QUESTIONNAIRE (KCCQ)
(KCCQ)

5. Selama 2 minggu terakhir, rata-rata, berapa kali mengalami kelelahan yang membatasi kegiatan yang anda ingin lakukan?

Setiap saat Beberapa Setidaknya satu 3 kali atau lebih per 1 -2 kali per Kurang dari Tidak pernah
kali per hari kali sehari minggu namun tidak minggu sekali seminggu dalam 2 minggu
setiap hari terakhir

6. Dalam 2 minggu terakhir, berapa kali kelelahan mengganggu anda?

Hal tersebut...
Sangat Lumayan Cukup Sedikit Sama sekali tidak Saya tidak mengalamai
menganggu menganggu menganggu menganggu menganggu kelelahan

7. Sekama 2 minggu terakhir rata-rata, berapa kali rata-rata mengalami sesak napas yang membatasi kegiatan yang anda ingin
lakukan?

Setiap saat Beberapa Setidaknya satu 3 kali atau lebih per 1 -2 kali per Kurang dari Tidak pernah
kali per hari kali sehari minggu namun tidak minggu sekali seminggu dalam 2 minggu
setiap hari terakhir

8. Dalam 2 minggu terakhir, berapa kali sesak napas mengganggu anda?

Sangat Lumayan Cukup Sedikit Sama sekali tidak Saya tidak mengalamai
menganggu menganggu menganggu menganggu menganggu kelelahan

9. Dalam 2 minggu terakhir, rata-rata, berapa kali anda dipaksa untuk tidur dengan posisi duduk di kursi atau setidaknya 3
bantal untuk menopang anda oleh karena sesak napas?

Setiap pagi 3 kali atau lebih dalam satu minggu, 1 – 2 kali seminggu Kurang dari sekali Tidak pernah atau lebih
namun tidak setiap hari seminggu dari 2 minggu yang lalu

10. Gejala gagal jantung dapat memberat oleh karena beberapa alasan. Seberapa yakin anda untuk melakukan apa yang
harus dilakukan, seperti menelepon seseorang, apabila keluhan gagal jantung anda memburuk?

Sama sekali tidak yakin Tidak terlalu yakin Sedikit yakin Umumnya yakin Sangat yakin

11. Seberapa baik anda memahami apa yang anda lakukan untuk tidak memperburuk gejala gagal jantung anda? (contohnya,
menimbang berat badan, mengkonsumsi rendah garam, dll)

Sama sekali tidak Tidak terlalu Sedikit mengerti Umumnya mengerti Sangat mengerti
mengerti mengerti

Halaman 2 dari 3
THE KANSAS CITY CARDIOMYOPATHY QUESTIONNAIRE: (KCCQ)

12. Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering gagal jantung membatasi kesenangan hidup anda?

Sangat membatasi Lumayan membatasi Agak membatasi Sedikit membatasi Tidak membatasi kesenangan
kesenangan hidup kesenangan hidup kesenangan hidup kesenangan hidup hidup sama sekali

13. Apabila anda harus menghabiskan sisa hidup anda dengan gagal jantung seperti yang anda alami sekarang, bagaimana
perasaan anda terhadap hal ini?

Sangat tidak puas Umumnya tidak puas Agak tidak puas Umumnya puas Sangat puas

14. Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa patah semangat atau sedih oleh karena penyakit gagal jantung anda?

Saya selalu Saya hampir selalu Saya kadang Saya jarang Saya tidak pernah
merasakannya merasakannya merasakannya merasakannya merasakannya

l5. Seberapa besar gagal jantung mempengaruhi gaya hidup anda? Mohon untuk menyatakan bagaimana gagal jantung telah
membatasi partisipasi atau kemampuan anda terhadap aktivitas di bawah ini selama 2 minggu terakhir?

Mohon berikan tanda X pada satu kotak di setiap bagian

Aktivitas Sangat Lumayan Cukup Sedikit Tidak Terbatas Tidak Berlaku atau tidak melakukannya
terbatas Terbatas terbatas Terbatas sama sekali oleh karena alasan lain

Hobi, aktivitas
rekreasional
Bekerja atau
melakukan
pekerjaa rumah
tangga
Mengunjungi
keluarga atau
teman diluar rumah
Hubungan intim
dengan pasangan
anda

Dikembangkan oleh John Spertus et al., Mid America Heart Institute, Saint Luke’s Hospital. Kansas City. MO.

Halaman 3 dari 3