SURAT PERNYATAAN

PEMINJAMAN FC SPPT PAJAK BUMI BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

Nama : ……………………………
Alamat : Kp. Padurenan Rt. 06/04 Desa Ciburayut Kecamatan Cigombong Bogor
No. KTP : ……………………………

Telah meminjam Foto Copy SPPT tanah milik :

Nama : Sarjito
Alamat : Kp. Padurenan RT. 06/04 Desa Ciburayut Kecamatan Cigombong Bogor
Yang akan digunakan Untuk Persyaratan Penerima Bantuan RUTILAHU dari
……………………………
Apabila SPPT Tersebut digunakan untuk hal-hal yang merugikan pemilik, maka saya bersedia
Mendapatkan sangsi sesuai dengan undang undang yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Cigombong,……………………
Mengetahui
Ketua RT.06 Yang Membuat Pernyataan,

……………………. ……………………………
Catatan : *) coret yang tidak diperlukan