KRITERIA

2.8.1
ELEMEN PENILAIAN
a

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).

REGULASI

1. KAK kegiatan supervise

DOKUMEN

1. Jadwal kegiatan supervisi.

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.1
ELEMEN PENILAIAN
b

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan

UKM Puskesmas diinformasikan kep koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM . (D.W)

DOKUMEN

Dokumen bukti pertemuan sosialisasi / informasi tentang KAK

dan jadwal supervisi kep koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang ditetapkan
( • Undangan • Notula dan/atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan• Daftar hadir )

WAWANCARA

Wawancara dengan Koordinator dan pelaksana UKM,

disimpulkan bahwa mereka sudah paham dan mengerti tentang
akan dilaksanakannya supervisi pelaksanaan pelayanan PKM

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.1
ELEMEN PENILAIAN
c

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).

DOKUMEN

Berkas pembahasan hasil analisis mandiri dari koordinator dan

pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi (daftar hadir,
Notulen yang disertai dengan foto kegiatan)

WAWANCARA

Wawancara dengan koordinator dan pelaksana UKM,

disimpulkan bahwa mereka paham tentang dilaksanakannya
analisis mandiri kegiatan UKM

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.1
ELEMEN PENILAIAN
d

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).

DOKUMEN

Dokumen pelaksanaan supervisi yaitu

1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi

WAWANCARA

Wawancara dengan Kepala Puskesmas dan PJ UKM, mereka

paham bahwa akan dilakukan supervisi terhp pelaksanaan
pelayanan UKM

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.1
ELEMEN PENILAIAN
e

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kep koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).

DOKUMEN

Berkas hasil supervisi dan rekomendasinya, disampaikan oleh

Kapuskes dan PJ UKM dalam bentuk pertemuan dan dokumen
kep koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (daftar hadir,
Notula yang diserta dengan foto kegiatan)

WAWANCARA

Wawancara dengan Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana,

disimpulkan bahwa mereka paham dan dapat menerima hasil
supervisi dan akan melaksanakan rekomendasinya

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.1
ELEMEN PENILAIAN
f

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).

DOKUMEN

Program perbaikan / perencanaan menindaklanjuti rekomendasi

dari hasil supervisi pelayanan UKM

WAWANCARA

Wawancara dengan Koordinator pelayanan dan pelaksana,

disimpulkan bahwa mereka menerima dan mengerti serta akan
menindaklanjuti hasil supervisi berupa upaya perbaikan

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.2
ELEMEN PENILAIAN
a

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhp

kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W).

DOKUMEN

1. Jadwal pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhp

kerangka acuan
2. Check list pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3. Laporan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal

WAWANCARA

Sudah dilakukan wawancara dengan PJ UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana, disimpulkan bahwa mereka paham
dan mengerti tentang proses pemantauan pelaksanaan kegiatan
yang harus sesuai dengan KAK, dan dilaksanakan sesuai jadwal

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.2
ELEMEN PENILAIAN
b

Dilakukan pembahasan terhp hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).

DOKUMEN

1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulanan.
2. berkas pembahasan terhp hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1).
Dokumen Lokakarya mini bulanan : Daftar Hadir, Notula yang
diserta dengan foto kegiatan
Dokumen Lokakarya mini triwulanan : Surat undangan, Daftar
hadir, Notula yang diserta dengan foto kegiatan)

WAWANCARA

Sudah dilakukan wawancara dengan Kepala Puskesmas, PJ

UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana, mereka menerima
dan paham dengan hasil pemantauan dan capaian kegiatan UKM
 KRITERIA
2.8.2
ELEMEN PENILAIAN
c

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan,

dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan (D, W).

DOKUMEN

Dokumen pertemuan yang menyusun program perbaikan /

perencanaan perbaikan pelayanan sesuai hasil pemantauan
( Undangan, Materi pertemuan, Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir)

WAWANCARA

Wawancara dengan PJ UKM, koordinator, pelaksana,

disimpulkan bahwa mereka akan menindaklanjuti dengan
membuat perencanaan pelayan perbaikan sesuai hasil
pemantauan

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.2
ELEMEN PENILAIAN
d

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W)

DOKUMEN

1. RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. yang disusun

berdasarkan hasil pemantauan
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal
menyertakan: • Undangan • Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan• Daftar hadir

WAWANCARA

Wawancara dengan Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas

Program, Lintas Sektor , disimpulkan bahwa mereka paham
tentang dibuatnya RUK dan RPK Perubahan sebagai
penyesuaian rencana kegiatan

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
 Email: puskesmaspadangan@gmail.com

KRITERIA
2.8.2
ELEMEN PENILAIAN
e

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kep koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).

DOKUMEN

Bukti sosialisasi atau penyampaian informasi terkait penyesuaian

rencana kegiatan (proses penyampaian sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang ditetapkan, bisa lewat surat,
pertemuan)

WAWANCARA

Wawancara dengan PJ UKM , koordinator pelayanan,pelaksana

kegiatan, sasaran, LP dan LS, dan disampaikan bahwa mereka
paham dan sudah menerima informasi terkai RUK dan RPK
Perubahansebagai penyesuaian rencana kegiatan

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.3
ELEMEN PENILAIAN
a

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

REGULASI

SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK

indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I)

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.3
ELEMEN PENILAIAN
b

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(R, D,W)

REGULASI

1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. SOP Tatalaksana Pencatatan dan Pelaporan (lihat di bab I)

DOKUMEN

Berkas rekapitulasi data capaian indikator kinerja pelayanan PKM

per periode

WAWANCARA

Wawancara dengan Koordinator pelayanan dan pelaksana,

diperoleh informasi bahwa ....% pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode sudah
dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
 Email: puskesmaspadangan@gmail.com

KRITERIA
2.8.3
ELEMEN PENILAIAN
c

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhp capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)

DOKUMEN

Berkas pembahasan/analisis capaian kinerja dengan lintas

program minimal dan daftar hadir, Notula yang diserta dengan
foto kegiatan

WAWANCARA

Wawancara dengan PJ UKM dan koordinator pelayanan,

diperoleh informasi bahwa ....% pengumpulan data capaian
indikator kinerja lintas program telah dibahas dan dianalisis

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.3
ELEMEN PENILAIAN
d

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)

DOKUMEN

1. dokumen rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan

capaian kinerja
2. laporan hasil pelaksanaan tindaklanjut

WAWANCARA

Wawancara dengan PJ UKM, koordinator, pelaksana

Penggalian, disimpulkan bahwa mereka paham dan mengerti
tentang penyusunan rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.3
ELEMEN PENILAIAN
e

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kep dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota. (D)

DOKUMEN

Berkas laporan data capaian kinerja UKM kep Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota (sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas yaitu apakah pelaporan secara manual atau
menggunakan aplikasi)

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.3
ELEMEN PENILAIAN
f

Bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhp laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)

DOKUMEN

Catatan disposisi atau surat dari Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota yang merupakan umpan balik terhp laporan
kinerja Puskesmas

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.3
ELEMEN PENILAIAN
g

Dilakukan tindak lanjut terhp umpan balik dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota. (D)

DOKUMEN

Program perbaharuan yang merupakan tindak lanjut terhp umpan

balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.4
ELEMEN PENILAIAN
a

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).

REGULASI

1. SK tentang penilaian kinerja

2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja

DOKUMEN

Dokumen bukti pembahasan penilaian kinerja minimal

(• Daftar hadir• Notula yang diserta dengan foto kegiatan)

WAWANCARA

Wawancara dengan Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana,

diperoleh kesimpu;an bahwa mereka mengerti dan paham
tentang penilaian kinerja yang dilakukan minimal 2 kali per tahun

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.4
ELEMEN PENILAIAN
b

Disusun rencana tindak lanjut terhp hasil pembahasan penilaian

kinerja pelayanan UKM (D, W).

DOKUMEN

Dokumen rencana/program tindak lanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM

WAWANCARA

Wawancara dengan PJ UKM, koordinator, pelaksana

Penggalian, disimpulkan bahwa mereka paham dan mengerti
tentang penyusunan rencana tindak lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.4
ELEMEN PENILAIAN
c

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kep dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota (D).

DOKUMEN

Berkas laporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/Kota (sesuai

dengan ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas yaitu apakah
pelaporan secara manual atau menggunakan aplikasi)

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.4
ELEMEN PENILAIAN
d

Bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhp laporan hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D).

DOKUMEN

Catatan disposisi atau surat dari Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota yang merupakan umpan balik terhp laporan
kinerja Puskesmas

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com
 KRITERIA
2.8.4
ELEMEN PENILAIAN
e

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).

DOKUMEN

Program perbaharuan yang merupakan tindak lanjut terhp umpan

balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

PUSKESMAS PADANGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Raya Pasar Sapi No 05 Banjarjo Padangan Kode Pos 62162
Email: puskesmaspadangan@gmail.com