PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK NIP.

19600704 198603 1 023

KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO KECAMATAN NGANJUK
Jl. Letjen Suprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. Letjen Suprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 KELURAHAN JATIREJO
================================= =================================== Jl. Letjen Suprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808
============================================
==
SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
NOMOR : 470/ 55 /411.509.01/2017 NOMOR : 470/ 56 /411.509.01/2017 SURAT KEMATIAN
NOMOR : 470/ 57 /411.509.01/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SUKEMI Nama : SEMI
Jenis Kelamin : Laki laki JenisKelamin : Perempuan
Nama : YULIANI
Alamat : JL. Mayjen Sutoyo 157 Alamat : Lingkungan Jebug Rt.02 Rw.08
JenisKelamin : Perempuan
Rt.006 Rw.008 Kelurahan Jatirejo Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Alamat : Jl.Mayjen Sutoyo Rt.02 Rw.08
Kecamatan Nganjuk Kabupaten Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Umur : 74 Tahun
Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Umur : 60 Tahun
Umur : 40 Tahun
Telah meninggal dunia pada :
Telah meninggal dunia pada :
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Selasa Wage
Hari : Rebo Kliwon Tanggal / Tahun : 17-09-2013
Hari : Jum’at Kliwon
Tanggal : 05-11-2018 Di : Lingkungan Jebug Rt.02 Rw.03
Tanggal : 27-07-2007
Di : JL. Mayjen Sutoyo 157 Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Di : Lingkungan Jebug Rt. 02 Rw.08
Rt.006 Rw.008 Kelurahan Jatirejo Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Kecamatan Nganjuk Kabupaten
Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Nganjuk Disebabkan : Sakit Tua
karena
Disebabkan : Sakit
Disebabkan : Sakit
karena
karena Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
dipergunakan sebagaimana mestinya. Jatirejo, 10 November 2017
KEPALA KELURAHAN JATIREJO
Jatirejo, 10 November 2017
Jatirejo, 10 Novemberi 2017
KEPALA KELURAHAN JATIREJO
KEPALA KELURAHAN JATIREJO

DARSONO
DARSONO
Penata Tk. I DARSONO Penata Tk. I
NIP. 19600704 198603 1 023 Penata Tk. I NIP. 19600704 198603 1 023
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOCH. FATHORAHMAN Nama : MOCH. FATHORAHMAN Nama : MOCH. FATHORAHMAN

Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. MT. Haryono III Rt. 01 Rw. 08 Alamat : Jl. MT. Haryono III Rt. 01 Rw. 08 Alamat : Jl. MT. Haryono III Rt. 01 Rw. 08
Kelurahan Jatirejo Kecamatan Kelurahan Jatirejo Kecamatan Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Umur : 51 Umur : 51 Umur : 51

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu Hari : Rabu Hari : Rabu

Tanggal : 08-11-2023 Tanggal : 08-11-2023 Tanggal : 08-11-2023
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk

Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit

karena karena karena

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatirejo, 10 Oktober 2023 Jatirejo, 10 Oktober 2023 Jatirejo, 10 Oktober 2023

LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO

SUNARYO, SE SUNARYO, SE SUNARYO, SE

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19670327 199202 1 001 NIP. 19670327 199202 1 001 NIP. 19670327 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………… Nama : ……………………… Nama : ………………………

Jenis Kelamin : ……………………… Jenis Kelamin : ……………………… Jenis Kelamin : ………………………
Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Umur : …….. tahun Umur : …….. tahun Umur : …….. tahun

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : ……………………… Hari : ……………………… Hari : ………………………

Tanggal : ……………………… Tanggal : ……………………… Tanggal : ………………………
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk

Disebabkan : ……………………… Disebabkan : ……………………… Disebabkan : ………………………

karena karena karena

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatirejo, 10 Maret 2023 Jatirejo, 10 Maret 2023 Jatirejo, 10 Maret 2023

LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO

WISNU PRAWOKO, S.STP, M.Si WISNU PRAWOKO, S.STP, M.Si WISNU PRAWOKO, S.STP, M.Si
Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19870504 200602 1 001 NIP. 19870504 200602 1 001 NIP. 19870504 200602 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808

SURAT KEMATIAN
NOMOR : 470/ /411.509.01/2023
SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
Nama : TARMI dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Nama : SAIMAH Nama : KOMARIAH
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Telah meninggal dunia pada : Umur : 65 tahun Umur : 65 tahun

Hari : SELASA PAHING Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Tanggal : 02-07-2012
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Hari : SABTU Hari : Minggu
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Tanggal : 12-05-2018 Tanggal : 12-07-2000
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Disebabkan : Sakit Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk
karena
Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk karena karena
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
Jatirejo, 22 Mei 2023 dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.
An. LURAH JATIREJO
Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Jatirejo, 22 Mei 2023 Jatirejo, 15 September 2023
Publik An. LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO
Kasi Pemerintahan dan Pelayanan
Publik
NANIK HARTATI, SE SUNARYO, SE
Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19660520 198602 2 003 NANIK HARTATI, SE NIP. 19670327 199202 1 001
Penata Tk. I
NIP. 19660520 198602 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO
SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808
NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan SURAT KEMATIAN
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa : NOMOR : 470/ /411.509.01/2023

Nama : KOMARIAH Nama : SUNDARI

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan dengan sebenarnya bahwa :
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Umur : 65 tahun Umur : 87 tahun Nama : SIRAT disebut juga MATSIRAT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Hari : Minggu Hari : Jumat Umur : 65 tahun
Tanggal : 12-07-2000 Tanggal : 13-12-1991
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Telah meninggal dunia pada :
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Hari : Selasa
Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit Tanggal : 19-07-1965
karena karena Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya. Disebabkan : Sakit
karena
Jatirejo, 15 September 2023 Jatirejo, 11 September 2023
LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

SUNARYO, SE SUNARYO, SE Jatirejo, 11 September 2023

Penata Tk. I Penata Tk. I LURAH JATIREJO
NIP. 19670327 199202 1 001 NIP. 19670327 199202 1 001

SUNARYO, SE
Penata Tk. I
NIP. 19670327 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 KECAMATAN NGANJUK Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808
KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808
SURAT KEMATIAN
SURAT KEMATIAN NOMOR : 470/ /411.509.01/2023
NOMOR : 470/ /411.509.01/2023
SURAT KEMATIAN Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 dengan sebenarnya bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : Nama : FARIT
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama : M ZUHDI disebut juga MOCH dengan sebenarnya bahwa : Alamat : Jl. Letjen Suprapto Rt. 01 Rw. 07
ZUHDI disebut juga Kelurahan Jatirejo Kecamatan
MUCHAMAD ZUHDI Nama : ARBOIYAH Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 42 tahun
Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk Telah meninggal dunia pada :
Umur : 58 tahun Umur : 73 tahun
Hari : Kamis Wage
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Tanggal : 09-03-2023
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Hari : Senin Hari : Jumat Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Tanggal : 02-02-2010 Tanggal : 20-11-1986
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Disebabkan : Sakit
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk karena

Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
karena karena dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Jatirejo, 16 Maret 2023
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya. LURAH JATIREJO

Jatirejo, 11 September 2023 Jatirejo, 11 September 2023

LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO

WISNU PRAWOKO, S.STP, M.Si

SUNARYO, SE SUNARYO, SE Penata Tk. I
Penata Tk. I Penata Tk. I NIP. 19870504 200602 1 001
NIP. 19670327 199202 1 001 NIP. 19670327 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FARIT Nama : MARDI Nama : KUSNAN

Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Letjen Suprapto Rt. 01 Rw. 07 Alamat : Rt. 03 Rw. 08 Kelurahan Jatirejo Alamat : Rt. 03 Rw. 08 Kelurahan Jatirejo
Kelurahan Jatirejo Kecamatan Kecamatan Nganjuk Kabupaten Kecamatan Nganjuk Kabupaten
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Nganjuk
Umur : 42 tahun Umur : 71 tahun Umur : 75 tahun

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis Wage Hari : Sabtu Legi Hari : Kamis Pon

Tanggal : 09-03-2023 Tanggal : 15-05-2021 Tanggal : 05-08-2021
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk

Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit

karena karena karena

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatirejo, 16 Maret 2023 Jatirejo, 13 Maret 2023 Jatirejo, 13 Maret 2023

LURAH JATIREJO An. LURAH JATIREJO An. LURAH JATIREJO
Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Kasi Pemerintahan dan Pelayanan
Publik Publik

WISNU PRAWOKO, S.STP, M.Si

Penata Tk. I NANIK HARTATI, SE NANIK HARTATI, SE
NIP. 19870504 200602 1 001 Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19660520 198602 2 003 NIP. 19660520 198602 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUKIMAH Nama : SUBITAH Nama : UMAR SARIDIN

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rt. 03 Rw. 08 Kelurahan Jatirejo Alamat : Rt. 05 Rw. 08 Kelurahan Jatirejo Alamat : Rt. 05 Rw. 08 Kelurahan Jatirejo
Kecamatan Nganjuk Kabupaten Kecamatan Nganjuk Kabupaten Kecamatan Nganjuk Kabupaten
Nganjuk Nganjuk Nganjuk
Umur : 72 tahun Umur : 78 tahun Umur : 79 tahun

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu Legi Hari : Senin Pahing Hari : Senin Kliwon

Tanggal : 14-02-2021 Tanggal : 09-12-2013 Tanggal : 24-01-2022
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk

Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit

karena karena karena

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatirejo, 13 Maret 2023 Jatirejo, 13 Maret 2023 Jatirejo, 13 Maret 2023

An. LURAH JATIREJO An. LURAH JATIREJO An. LURAH JATIREJO
Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Kasi Pemerintahan dan Pelayanan
Publik Publik Publik

NANIK HARTATI, SE NANIK HARTATI, SE NANIK HARTATI, SE

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19660520 198602 2 003 NIP. 19660520 198602 2 003 NIP. 19660520 198602 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUR ALI Nama : DAMIATI

Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt. 05 Rw. 08 Kelurahan Jatirejo Alamat : Rt. 05 Rw. 08 Kelurahan Jatirejo
Kecamatan Nganjuk Kabupaten Kecamatan Nganjuk Kabupaten
Nganjuk Nganjuk
Umur : 60 tahun Umur : 48 tahun

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa Pon Hari : Rabu Legi

Tanggal : 17-01-2023 Tanggal : 07-09-2022
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk

Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit

karena karena

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatirejo, 13 Maret 2023 Jatirejo, 13 Maret 2023

An. LURAH JATIREJO An. LURAH JATIREJO
Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Kasi Pemerintahan dan Pelayanan
Publik Publik

NANIK HARTATI, SE NANIK HARTATI, SE

Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19660520 198602 2 003 NIP. 19660520 198602 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AMBARWATI Nama : SUROYO

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Alamat : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Umur : 38 tahun Umur : 53 tahun

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : Jumat Kliwon Hari : Jum’at Pon

Tanggal : 20-5-2023 Tanggal : 29-09-2023
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk

Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit

karena karena

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatirejo, 11 September 2023 Jatirejo, 10 Oktober 2023

An. LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO
Kasi Pemerintahan dan Pelayanan
Publik

SUNARYO, SE
Penata Tk. I
NANIK HARTATI, SE NIP. 19670327 199202 1 001
Penata Tk. I
NIP. 19660520 198602 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK KECAMATAN NGANJUK
KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO KELURAHAN JATIREJO
Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808 Jl. LetjenSuprapto V No. 05 Telp. (0358) 321808

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023 NOMOR : 470/ /411.509.01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOCH. FATHORAHMAN Nama : MOCH. FATHORAHMAN Nama : MOCH. FATHORAHMAN

Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. MT. Haryono III Rt. 01 Rw. 08 Alamat : Jl. MT. Haryono III Rt. 01 Rw. 08 Alamat : Jl. MT. Haryono III Rt. 01 Rw. 08
Kelurahan Jatirejo Kecamatan Kelurahan Jatirejo Kecamatan Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Umur : 51 Umur : 51 Umur : 51

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu Hari : Rabu Hari : Rabu

Tanggal : 08-11-2023 Tanggal : 08-11-2023 Tanggal : 08-11-2023
Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan Di : Kelurahan Jatirejo Kecamatan
Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk Nganjuk Kabupaten Nganjuk

Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit Disebabkan : Sakit

karena karena karena

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatirejo, 10 Oktober 2023 Jatirejo, 10 Oktober 2023 Jatirejo, 10 Oktober 2023

LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO LURAH JATIREJO

SUNARYO, SE SUNARYO, SE SUNARYO, SE

Penata Tk. I Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19670327 199202 1 001 NIP. 19670327 199202 1 001 NIP. 19670327 199202 1 001