PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Osamaliki No. 19 Salatiga, Kodepos 50721
Telepon (0298) 324074, Faks (0298) 321925
situs http://rsud.salatiga.go.id Surat elektronik rsud@salatiga.go.id

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1 Nama Lengkap

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

3 NIP

4 Pendidikan Terakhir

5 Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir

6 SK CPNS (No. dan Tanggal SK)

7 Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal SK)

8 Jenis Kelamin
Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki
9
(Nomor, tanggal dan Tahun Keppres)
10 Konversi NIP Baru

Hukuman Disiplin (Nomor, tanggal dan

11
tahun dijatuhi hukuman TMT s.d. selesai)
Cuti Diluar Tanggungan Negara (Nomor,
12
tanggal, dan tahun)

Salatiga, November 2023

Mengetahui,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Yang bersangkutan,
KOTA SALATIGA

dr. RIANI ISYANA PRAMASANTHI, M.Kes ………………………

NIP. 19760204 200501 2 012 NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Osamaliki No. 19 Salatiga, Kodepos 50721
Telepon (0298) 324074, Faks (0298) 321925
situs http://rsud.salatiga.go.id Surat elektronik rsud@salatiga.go.id

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. RIANI ISYANA PRAMASANTHI, M.Kes
NIP : 19760204 200501 2 012
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal lahir :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

Setelah dilakukan penelitian, yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik
tingkat sedang maupun berat.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salatiga, November 2023

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SALATIGA

dr. RIANI ISYANA PRAMASANTHI, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19760204 200501 2 012