CASE 1 – GUS

BOY, 8 YO

CC :
• sweliing di kedua kelopak mata pada pagi
• headache
(sejak 2 hari ll)

AC :
• urine berkurang dari frekuensi dan volume (2 kali dalam 24 jam terakhir)
• urine warna red cola

PH :
• faringitis 2 mggu ll
• tidak ada infeksi kulit

PE :
• GC : weak
• BP : 150/100 naik (hipertensi stage 2)
• Anemic conjungtiva
• Periorbital edema
• Pretibial edema

LE :
• HB turun
• HT turun
• Urin
- Dark cola
- Spesifik gravity meningkat
- RBC cast
- WBC 2-3 HPF
- Proteinuria
- ASTO naik
- C3 komplemen turun

DIAGNOSE
“ACUTE POST STREPTOCOCCAL GLOMERULONEPHRITIS”
Treatment
• Dirawat 3 hari
• Diuretic furosemide 1mg/BB IV
• Amoxicillin p.o. 50mg/BB per hari dibagi 3 dosis
• Restriksi cairan & diet sodium
BASIC
ANATOMI
GINJAL

• Struktur retroperitoneal
• Bean-shaped, coklat kemerahan

Topografi

• Kiri : T11-L2
• Kanan : T12-L3
• Di kuadran kanan dan kiri atas
• Kanan lebih rendah dari kiri karna ada hepar
• Superior : suprarenal gland

Layer yang Melapisi Ginjal

• Deep : renal capsule

• Middle : adipose capsule
• Superficial : renal fascia

Struktur External

• Surface : anterior & posterior

• Pole : superior & inferior
• Margin : medial (cekung), lateral (cembung)

Struktur Internal

• Outer cortex (luar)

- Ada renal column (bag yang mencapai medulla)
• Inner medulla (dalam)
- renal pyramid
▪ base : hadap cortex
▪ apex : hadap medulla, ujung menyempit disebut renal papilla
- renal hilum (tempat keluar masuk aretri, vena, nerve, renal pelvic, dan
ureter)
- renal sinus (calyx minor mayor)
- renal lobe (cortex dan medulla)

Parenkim

• Bag fungsional ginjal

• Terdiri dari cortex dan medulla
• Ada nephron
Nephron

• Unit fungsional ginjal

• Ada 1-1,5 juta nephron/ginjal
• Struktur :
1. Renal corpuscle
- Tempat filtrasi
- Ada glomerulus & capsula bowman
2. Renal tubule
- Tempat rebasorp & sekresi
- Ada PCT, loop of henle, DCT
• Jenis :
1. Cortical
- Terletak di cortex
- Loop of henle pendek
2. Juctamedullary
- Terletak di medulla
- Loop of henle panjang

Alur Drainase Urine

Glomerulus → cap bowman → tubule → collecting duct → papillary duct → minor calyx →
mayor calyx → renal pelvic → ureter → bladder → uretra → keluar

Vaskular

Renal a. → segmental a. → interlobar a. → interlobular a. → afferent arteriole → glomerular

capillary → efferent arteriole → peritubular capillary

Drainase

Peritubular capillary → interlobular v. → interlobar v. → renal v.

Inervasi

Renal nerve plexus (supply o/ abdominopelvic & vagus n.)

Limfatik

Right & left lumbar lymph node

HISTOLOGI
Cortex (dense iregular con. tissue)
Medulla (simple columnar epitelium)
Nephrons
A. Renal corpuscle
1. Glomerulus
• Sel endotel
• Ada GBM
• Terdapat vascular pole & urinary pole
2. Cap bowman
• Sel epitel
• Ada 2 lapisan :
a. Visceral / internal
- Podosit
b. parietal / external
- simple squamous
- basal lamina
Terdapat membran filtration
A. Dinding kapiler glomerulus
• Ada pore / fenestrae
• Sel endotel
B. Basal membran
• Dari kolagen & glikoprotein
• 3 (lamina interna, lamina densa, lamina rara externa)
C. Inner layer cap bowman
• Podosit, ada prosesus primer dan sekunder (pedicles), antar prosesus sekunder ada
celah filtrasi
JG aparatus
• Dekat renal corpuscle
• Sel
a. Macula densa
- Specialized sel (modifikasi sel DCT)
- Reseptor Na
b. JG cell
- di arteriol aferen
- reseptor renin
c. mesangial cell
- reseptor angiotensin 2
Tubule
PCT
• Simple cuboid epitelium
• Sel brush border
Loop of Henle
• Thin : simple squamous
• Thick : simple cuboid
DCT
• Simple cuboid epithelium
• Tidak ada sel brush border
Collecting duct
• Simple cuboid epithelium
• Sel
a. Principal : ada aquaporin u/ reab h2o
b. Intercalated : u/ reab h+ / HCO3

FISIOLOGI
Karena pasien
Fungsi
• jaga keseimbangan cairan
• regulasi ion & asam basa
• Ekskresi urine & zat asing
• Endokrine

Pembentukan urin
3 fase
• Glomerular flitration
• Tubular reabsorp
• Tubular secretion

Glomerular Filtration
• Penyaringan (20% plasma)
• 180L L/hari
• cairan melewati membran filtrasi
- Dinding kapiler glomerulus (endotel) – melewati pore / fenestrae
- Basal lamina / membran – melewati lapisan glikoprotein
- Inner layer cap bowman – melewati celah filtrasi antar prosesus dari podosit

Ada tekanan yang mempengaruhi filtrasi

1. Tek hidrostatik glomerular
• Dari darah di aferen arteriol
• 55 mmHg
• Mendorong filtrasi
2.Tek osmotik koloid plasma
• Dari protein di glomerulus
• Protein banyak di glomerulus, air banyak di cap bowman → konsentrasi tinggi di
 glomerulus daripada cap bowman → air osmosis, mendorong dari cap bowman ke
glomerulus
• 30 mmHg
• Melawan filtrasi
3. Tek hidrostatik cap bowman
• Dari cairan diawal tubulus
• 15 mmHg
• Melawan filtrasi

Tekanan filtrasi neto

• Tekanan yang mendorong filtrasi, hasil selisih dari tek yang mendorong dan melawan
filtrasi
• 10 mmHG

GFR / LFG
• Laju filtrasi glomerulus → jumlah filtrat / menit
• Dipengaruhi
- Tek filtrasi neto
- Luar perm filtrasi & permeabilitas membran filtrasi

Regulasi
1. Autoregulasi
• Dari ginjal sendiri
• Ada 2
a. Miogenik : merubah ukuran & resistensi arteriol aferen
- Jika LFG naik karna BP naik → arteriol aferen konstriksi → LFG normal
- Jika LFG turun karna BP turun → arteriol aferen dilatasi → LFG normal

b. feedback mechanism
* deteksi kadar Na di tubulus distal
* ada peran dari JG aparatus
- jika LFG naik karna BP naik → filtrasi naik → makula densa mendeteksi garam
yang naik → rilis adenosin & ATP → konstriksi arteriol aferen → LFG normal
- jika LFG turun karna BP turun → filtrasi turun → makula densa mendeteksi
garam yang turun → rilis adenosin & ATP → dilatasi arteriol aferen → LFG
normal

2. Neuronal
• oleh saraf simpatis & baroreseptor
- jika BP turun → dideteksi baroreseptor di arkus aorta & sinus karotid →
peningkatan simpatis → konstriksi arteriol aferen → LFG turun → volume urin
turun → BP naik kembali / normal

3. Hormonal
• angiotensin 2
- jika BP turun → stimulus angiotensin 2 → konstriksi arteriol aferen eferen → LFG
turun
 • ANP (atrial natriuretic peptide)
- Dari atrium jantung → stimulus ANP → relaksasi mesangial sel → luas permukaan
meningkat → LFG naik

Reabsorp & Sekresi

• Reabsorp : penyerapan kembali zat dari lumen tubulus ke kapiler peritubulus
• Sekresi : perpindahan zat dari kapiler peritubulus ke lumen tubulus

Urine
• Cairan yang diekskresikan ginjal
• Komposisi : air, na, cl, HCO3, urea, kalium, uric acid, creatinine
• Volume : 1.500 ml / hari
• Color : bening-kuning
• Odor : aromatic samar

Karena pasien

MIKROBIO
GABHS (Group A Beta Hemolitik Streptokokus)
• Karakteristik
- Gram +
- Non-motil
- Menyebabkan rheumatic fever, skin infection, faringitis, GN, dll
• Struktur
- Kapsul
- Protein M
• Bacteriologis factor
a. Protein M : inhibisi complement via alternatif pathway
- Serotipe 1,2,3,4,12,18,25 → faringitis
- Serotipe 49,55,57,60 → skin infection

b. nephritogenic antigen
- SPEB : streptococcal pyrogenic exotoxin B
- NAPLR : nephritis associated plasmin reseptor

HIPSEN
• Perubahan respon imun yang mengakibatkan kerusakan / penyakit pada host
• Klas
1. Ig-E mediated
2. Antibody mediated
3. Imun kompleks mediated
4. Cell mediated
Pada pasien HIPSEN TIPE-3
Riwayat infeksi → antigen + antibody → imun kompleks → sirkulasi → deposit di ginjal →
aktivasi komplemen (classical pathway) → C3 → C3a & C3b → C5a & C5b → rekrut sel
inflamasi → GN

CLINICAL
Karena pasien

EDEMA
Def
Akumulasi cairan interstitial (dapat ekstrasel / intrasel)

Etiologic
• Tek onkotik kapiler menurun (pasien – karna loss protein plasma)
• Tek onkotik jaringan meningkat
• Tek hidrostatik kapiler meningkat
• Permeabilitas kapiler meningkat
• Obstruksi limfatik

Klasifikasi
• Generalized
• Localized (pasien)

HEMATURIA
Def
Darah pada urin

Etiologic
• GN
• Infeksi UT
• Stone UT
• Keganasan

Klasifikasi
• Gross
- Dapat dilihat mata
- Warna (cola / pink)
- Waktu (initial, total, terminal)
• Mikroskopik
- Ada 3 / lebih RBC per lapang pandang

GLOMERULAR DISEASE
Def
Penyakit yang menyebabkan kerusakan glomerulus
Etio
• Primer : APSGN
• Sekunder : SLE, DM
• Genetik
Klasifikasi
1. Nephrotic
• Proteinuria >3,5 g/dl
• Tidak ada RBC cast
• Tidak ada oliguria
• Edema
• Penyebab : diabetic nephropathy, membranous GN
2. Nephritic
• Proteinuria 1-3,5 g/dl
• Ada RBC cast
• Ada oliguria
• Edema
• Penyebab : Ig-A nephropathy, APSGN

Karena pasien

APSGN
Def
Glomerulonephritis akut akibat infeksi GABHS, dimediasi imun yang melibatkan imun
kompleks dan aktivasi komplemen
Epidem
• Puncak di usia 5-10 tahun
• Jarang < 2 tahun

Etio
Infeksi kulit / faring akibat GABHS

F. Risk
• Usia Jenis kelamin
• Sanitasi
• Riwayat faringitis (1-3 mggu)
• Riwayat infeksi kulit (2-6 mggu)

Patgenfis w/ Patmek

Manfes
• Trias : edema, hematuria, hipertensi
• Oliguria, proteinuria
• Pain headache
• C3 complement turun

Diagnosis
1. Anamnesis
- Anamnesis (riwayat faringitis / infeksi kulit, keluhan pasien)
2. Pemfis
• Vital sign : hipertensi
• Flank pain
• Edema
3. LE
• CBC : Hb Ht turun
• ASTO meningkat, C3 complement turun
• Urinalisis : hematuria, proteinuria, red cola

DD
• Diabetic nephropathy
• Membranous GN
• Ig-A nephropathy

Management Umum
Farmako
• AB : ampicilin, penicilin, amoxicilin
• Diuretic
• Anti-hipertensi : ca-channel blocker, ace-inhibitor

Non-farmako
• Restriksi cairan & garam
• Bed rest

Management Kasus
Farmako
1. Furosemide 1mg/BB IV
• Diuretic
• Inhibisi NaCl transporter → reabsorp NaCl menurun
• Indikasi : edema
2. Amoxicillin 50mg/BB PO (dibagi dalam 3 dosis)
• Antibiotik
• Menghambat sintesis dinding bakteri → bakteri lisis
• u/ infeksi bakteri pada pasien & mencegah penyebaran infeksi

Non-Farmako
1. restriksi cairan & garam
 2. bed rest (rawat 3 hari)

Komplikasi
• Gagal Jantung
• Edema Paru
• AKI, CKD
Prognosis
• Ad Bonam
• Sembuh > 95%
Prevention
• Sanitasi yang baik
• Vaksin

BHP
• Edukasi penyakitnya serta penyebab
• Edukasi pengobatan serta pencegahan
• Edukasi follow-up teratur
• Edukasi sanitasi yang baik

IMC
• Al-Insyirah 5-6 : sulit lalu mudah, sakit lalu sembuh
• Hadis Tirmidzi : menjaga kebersihan