Nama Orang Tua/Wali : Alamat : Dengan ini menyatakan, memberikan izin kepada: Nama Anggota : Alamat : Kelas :
Untuk mengikuti kegiatan Diklatsar Sispala Wanua dan semua agendanya.
Selama 2 hari (Jumat, 27 Oktober 2023–Sabtu, 28 Oktober 2023). Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya …………, Oktober 2023 Mengetahui, Orang Tua/Wali