PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMIA
Kompleks Rujab Camat Tomia, Kel Onemay Kec. Tomia
Email : puskesmastomia23@gmail.com Telp. 081266745122

SURAT PENDELAGASIAN WEWENANG

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Windi Surya
NIK : 3671034807910003
Jabatan : Dokter Umum
Memberikan Tugas dan Wewenang kepada :
Nama : Ociani, A.Md.Kep
NIK :
Jabatan : Perawat
Per
Tanggal………………..s/d………………… untuk …………………………………………….
Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat dilaksanakan dan
dipertanggung jawabkan sesuai dengan tugas yang sesuai diberikan.
Diberikan di : Tomia
Tanggal :

Pemberi Wewenang Penerima Wewenang

……………………………………….. ………………………………………..
(Tanda Tangan & Nama Terang) (Tanda Tangan & Nama Terang)