Sunat Premium Indonesia

(Layanan Sunat Modern Tanpa Jarum Suntik & Lem)

Alamat : Ruko Cendrawasih Square Blok D No. 9 Makassar
Telp/WA : 0852-4002-3232 / 0852-3272-3232

Surat Pelimpahan Wewenang (Delegatif/Mandat)

Nomor :…………/SPW/XII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. ..............................
Jabatan : Penanggung Jawab
No. SIPP : .............................................
Merupakan penanggung jawab dan berhak melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan
dan penanganan pasien yaitu :
Nama :
Umur :
Alamat :
Tgl Tindakan :
Memberikan wewenang (Delegatif/Mandat) kepada :
Nama : ……………………………………..
Jabatan : Perawat Pelaksana
No. SIPP :
Pelimpahan tersebut berupa :
Melakukan Tindakan Sunat/Khitan
Lainnya………………………………..
Pelimpahan wewenang (Delegatif/Mandat) ini diberikan tanpa hak memindahkan kepada
pihak lain, baik sebagian atau seluruhnya.

Demikian surat pelimpahan wewenang (Delegatif/Mandat) ini dibuat dengan sebenar-

benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Makassar,………………………………2022
Yang Diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

……………………………………….. ......................................