Kementerian Agama RI

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Proyek Realizing Education Promise - Madrasah Education Quality Reform
(REP-MEQR)

Formulir Identifikasi Dampak Lingkungan dan Sosial, dan Monitoring Aksi

Mitigasi
nama madrasah : MTSS HAYATUL ISLAMIYAH
alamat madrasaha : DUSUN I DESA PEMBATANG KECAMATAN PANGEAN KAB. KUANTAN
SINGINGI
Penanggungjawab Pelaksana Perkerjaan
Nama : DARWISS.Ag, MM
Jabatan : Kepala Madrasah
Tahun Anggaran : 2023
BKBA
Periode pekerjaan : 17 Agustus 2023 - 13 Oktober 2023
Identifikasi Potensi Risiko Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)
Lingkungan dan Sosial (1) Monitoring (2)
Sosial
Adanya kekerasan berbasis Memberikan briefing Tidak ada terjadi kekerasan baik
gender dan/ atau kekerasan kepada para pekerja berbasis gender ataupun kekerasan
pada anak sebelum pekerjaan pada anak
dimulai Memberikan
briefing kepada para
pekerja sebelum
pekerjaan dimulai
Memantau penerapan
Kode Etik Memantau
penerapan Kode Etik
Mencatat dan
melaporkan kasus/
kejadian kekerasan
Mencatat dan
melaporkan kasus/
kejadian kekerasan

Identifikasi Potensi Risiko Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)

Lingkungan dan Sosial (1) Monitoring (2)
Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)
Penyebaran COVID-19 Mendesiminasikan Semua pekerja terhindar dari
selama kegiatan pekerjaan Protokol Kesehatan COVID-19
berlangsung Pengendalian Covid-19
kepada seluruh pekerja
Mendesiminasikan
Protokol Kesehatan
Pengendalian Covid-19
kepada seluruh pekerja
Mencatat jumlah pekerja
yang terkena COVID
Mencatat jumlah pekerja
yang terkena COVID
 Kementerian Agama RI
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Proyek Realizing Education Promise - Madrasah Education Quality Reform
(REP-MEQR)

Identifikasi Potensi Risiko Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)

Lingkungan dan Sosial (1) Monitoring (2)
Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)
Terjadinya kecelakaan kerja, Memberikan penjelasan Tidak ada kecelakan kerja selama
misalnya terjatuh, tertimpa, singkat panduan K4 pengerjaan
tersandung, kelelahan. sebelum memulai
pekerjaan Memberikan
penjelasan singkat
panduan K4 sebelum
memulai pekerjaan
Mencatat dan
melaporkan terjadinya
kecelakaan kerja
Mencatat dan
melaporkan terjadinya
kecelakaan kerja
Penggunaan APD secara
tepat (terutama pekerja
yang bekerja pada
ketinggian, bekerja
dengan panas dan listrik)
Penggunaan APD secara
tepat (terutama pekerja
yang bekerja pada
ketinggian, bekerja
dengan panas dan listrik)

Identifikasi Potensi Risiko Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)

Lingkungan dan Sosial (1) Monitoring (2)
Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)
Lingkup Pekerjaan yang Menjelaskan secara Semua pekerjaan kontruksi berjalan
dilakukan singkat pedoman K4 dengan aman, lancar, dan tidak ada
Pekerjaan di ketinggian sebelum memulai terjadi kecelakaan kerja
(pemasangan langit- pekerjaan kepada seluruh
langit, atap) Pekerjaan di pekerja Menjelaskan
ketinggian (pemasangan secara singkat pedoman
langit-langit, atap) K4 sebelum memulai
Lainnya: Pekerjaan pekerjaan kepada seluruh
Galian Sumur pekerja
Tidak membuat sumber
air bersih yang diambil
dari luar area madrasah
Tidak membuat sumber
air bersih yang diambil
dari luar area madrasah
Mencatat dan
melaporkan terjadinya
kecelakaan kerja
Mencatat dan
melaporkan terjadinya

Proyek Realizing Education Promise - Madrasah Education Quality Reform
Identifikasi Potensi Risiko
Lingkungan dan Sosial (1)
Identifikasi Potensi Risiko
Lingkungan dan Sosial (1)
Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)
Jenis sampah konstruksi
yang dihasilkan:
Besi, kayu, logam, kaca
Besi, kayu, logam, kaca
Lumpur, tanah Lumpur,
tanah
Sampah domestik,
plastik, kertas Sampah
domestik, plastik, kertas
Identifikasi Potensi Risiko
Lingkungan dan Sosial (1)
Sosial
Adanya konflik sosial
selama proses pekerjaan
konstruksi, misalnya,
pertengkaran antar pekerja,
atau perselisihan warga
lokal dan pekerja
pendatang.
Kementerian Agama RI
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
(REP-MEQR)
Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)
Monitoring (2)
kecelakaan kerja
Menggunakan APD (alat
pelindung diri) yang
sesuai (khususnya saat
bekerja pada ketinggian,
bekerja dengan listrik,
panas) Menggunakan
APD (alat pelindung diri)
yang sesuai (khususnya
saat bekerja pada
ketinggian, bekerja
dengan listrik, panas)
Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)
Monitoring (2)
Tidak membuang sampah Tidak menghasilkan sampah yang
ke lingkungan sekitar mencemari lingkungan, dan tidak ada
(sungai, gorong- gorong, menimbulkan dampak bagi
tanah) Tidak membuang masyarakat sekitar
sampah ke lingkungan
sekitar (sungai, gorong-
gorong, tanah)
Menyimpan bahan kimia
(cat, thiner) di tempat
yang aman, beratap, dan
tidak bocor. Menyimpan
bahan kimia (cat, thiner)
di tempat yang aman,
beratap, dan tidak bocor.
Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)
Monitoring (2)
Mempekerjakan tenaga Tidak ada terjadi konflik selama
kerja lokal pengerjaan
Mempekerjakan tenaga
kerja lokal
Mendata tenaga kerja
termasuk jika ada
penggantian Mendata
tenaga kerja termasuk
jika ada penggantian
Mendesiminasikan Kode
Etik kepada pekerja
sebelum pekerjaan
dimulai
Mendesiminasikan Kode
 Kementerian Agama RI
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Proyek Realizing Education Promise - Madrasah Education Quality Reform
(REP-MEQR)

Identifikasi Potensi Risiko Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)

Lingkungan dan Sosial (1) Monitoring (2)
Etik kepada pekerja
sebelum pekerjaan
dimulai
Tersedianya kotak aduan
dan mencatat serta
menyelesaikan aduan
Tersedianya kotak aduan
dan mencatat serta
menyelesaikan aduan

Identifikasi Potensi Risiko Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)

Lingkungan dan Sosial (1) Monitoring (2)
Sosial
Adanya keresahan di Mencatat aduan dan Tidak ada keresahan selama
lingkungan madrasah (guru, menyelesaikan pengerjaan baik dari guru, siswa
siswa) dan masyarakat pengaduan sesuai maupun dari masyarakat sekitar
sekitar. mekanisme yang tepat
Mencatat aduan dan
menyelesaikan
pengaduan sesuai
mekanisme yang tepat
Melakukan pemantauan
penerapan Kode Etik
Melakukan pemantauan
penerapan Kode Etik
Mengatur waktu dan
durasi pekerjaan
konstruksi (tidak saat jam
istirahat) Mengatur waktu
dan durasi pekerjaan
konstruksi (tidak saat jam
istirahat)
Tersedianya kotak aduan
Tersedianya kotak aduan

Identifikasi Potensi Risiko Rencana Mitigasi dan Hasil Monitoring (3)

Lingkungan dan Sosial (1) Monitoring (2)
Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan (K3L)
Pilih sumber kebisingan,
getaran, debu, pencemaran
udara (bisa pilih lebih dari
1):
 Kementerian Agama RI
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Proyek Realizing Education Promise - Madrasah Education Quality Reform
(REP-MEQR)

LAMPIRAN
Penggunaan APD secara tepat (terutama pekerja yang bekerja pada ketinggian, bekerja
dengan panas dan listrik):

source:
https://storage.googleapis.com/bkba-bucket/bkba-bucket-production/
file_gambar_mitigasi/121214090018/1697774200497.jpg
Menggunakan APD (alat pelindung diri) yang sesuai (khususnya saat bekerja pada
ketinggian, bekerja dengan listrik, panas):

source:
https://storage.googleapis.com/bkba-bucket/bkba-bucket-production/
file_gambar_mitigasi/121214090018/1697774175877.jpg