CPY/FM/MUTU-01

DAFTAR TILIK
Unit : Farmasi
SOP : Pengelolaan Obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama dan rupa mirip

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

O BERLAKU
1 Penerimaan obat High Alert dan LASA :
1.1 Apakah petugas farmasi mengelompokkan
obat high alert menjadi 3 kategori
1.2 Apakah petugas farmasi mengelompokkan
obat risiko tinggi
1.3 Apakah petugas farmasi mengelompokkan
obat dengan nama, kemasan, label,
penggunaan klinik tampak/kelihatan sama
(look alike) dan bunyi ucapan sama (sound
alike) biasa disebut LASA, atau disebut
juga Nama Obat dan Rupa Ucapan Mirip
(NORUM)
1.4 Apakah petugas farmasi mengelompokkan
Elektrolit konsentrat
2 Penyimpanan obat High Alert dan LASA :
2.1 Apakah petugas farmasi memberikan
label khusus berwarna merah dengan
tulisan High Alert, Double Check” pada
obat-obat yang masuk dalam daftar
obat High Alert dan disimpan ditempat
terpisah
2.2 Apakah petugas farmasi memberikan
label pada obat risiko tinggi diberi label
“High Alert, Double Check” dan
disimpan ditempat terpisah
2.3 Apakah petugas farmasi memberikan
label pada Obat LASA, diletakan tidak
berdekatan (dijeda 1 obat lain) dan
diberikan label ”LASA” dan disimpan
ditempat terpisah
 2.4 Apakah petugas farmasi memberikan
label khusus warna merah dengan
tulisan “High Alert, Double Check” pada
elektrolit konsentrat dan disimpan
emergensi kit

ε Ya
Rumus Tingkat Kepatuhan / Compliance Rate (CR) = x 100%
ε Ya+Tidak

Tingkat Kepatuhan : %

Jakarta,
Pelaksana/Auditor

(………………………..)