Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • For Use - Formulir Klaim Reimbursement Bantuan Pengobatan

    Diunggah oleh

    robert tobing
    7 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    For Use - Formulir Klaim Reimbursement Bantuan Pengobatan (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    For Use - Formulir Klaim Reimbursement Bantuan Pengobatan

    Diunggah oleh

    robert tobing

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DATA KARYAWAN

    Nama :

    Jabatan :

    Departemen :

    Tanggal Pengajuan :

    KETERANGAN PEMERIKSAAN
    Centang Salah Satu
    Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan Lanjutan
    Rawat Jalan USG
    Gigi Rekam Jantung
    Kacamata Rontgent
    Pemeriksaan Laboraturium Lainnya :

    DETAIL KLAIM REIMBURSEMENT

    Nama Pasien :

    Bisnis Unit :

    Status Pasien : Karyawan / Suami / Istri / Anak

    Jumlah Klaim yang ditagihkan : Rp

    Tanggal Pelayanan :

    No Rekening / Cabang Pembuka :

    PENTING
    *Wajib Melampirkan Bukti Pembayaran Asli

    TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :


    PEMOHON, DOKTER PERUSAHAAN, MENYETUJUI,

    ( ) ( ) ( )

    Anda mungkin juga menyukai