Nama Pasien : Nama Pasien :

No RM : No RM :
RS yang dituju : RS yang dituju :
Tgl Rujukan : Tgl Rujukan :

DAFTAR CEKLIS BERKAS KELENGKAPAN AMBULANS DAFTAR CEKLIS BERKAS KELENGKAPAN AMBULANS
DIPENUHI OLEH TENAGA KESEHATAN PERUJUK DIPENUHI OLEH TENAGA KESEHATAN PERUJUK
Status Status
No Nama Dokumen Belum No Nama Dokumen Belum
Terpenuhi Terpenuhi
Terpenuhi Terpenuhi
1 Copy Surat Rujukan 1 Copy Surat Rujukan
2 IC Penggunaan Ambulance (AMB001) 2 IC Penggunaan Ambulance (AMB001)
Form Permintaan Ambulance Form Permintaan Ambulance
3 3
Transport (AMB002) Transport (AMB002)
4 Surat Tugas Dokter (AMB003) 4 Surat Tugas Dokter (AMB003)
5 Surat Tugas Perawat (AMB003) 5 Surat Tugas Perawat (AMB003)
Form Rujuk Antar Ambulance Form Rujuk Antar Ambulance
6 (AMB004) dilengkapi dengan struk 6 (AMB004) dilengkapi dengan struk
bensin dan TOL bensin dan TOL
7 Screen jarak rujukan pasien (GPS) 7 Screen jarak rujukan pasien (GPS)
8 Surat regalisasi pelayanan 8 Surat regalisasi pelayanan

DAFTAR CEKLIS BERKAS KELENGKAPAN AMBULANS DAFTAR CEKLIS BERKAS KELENGKAPAN AMBULANS
DIPENUHI OLEH SUPIR PERUJUK DIPENUHI OLEH SUPIR PERUJUK
Status Status
No Nama Dokumen Belum No Nama Dokumen Belum
Terpenuhi Terpenuhi
Terpenuhi Terpenuhi
1 Struk Bensin 1 Struk Bensin
2 Struk Tol 2 Struk Tol
3 Jumlah KM Tempat Rujukan 3 Jumlah KM Tempat Rujukan

Pada hari ini tanggal..…………….berkas telah di cek oleh ………. dan Pada hari ini tanggal..…………….berkas telah di cek oleh ………… dan
telah lengkap sesuai ketentuan klaim. telah lengkap sesuai ketentuan klaim.

(……..…………) (……..………….)