GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING TUAH MADANI

Alamat : Jl. H.R.Soebrantas (Al Izhar School) CP.081275546403

Pekanbaru, 7 Oktober 2021

Nomor : 26 -040614-B
Klasifikasi : Penting
Lampiran : 3 Lembar
Perihal : Permintaan Peserta Dianpinsat

Kepada Yth.
Kepala MAN 3 Pekanbaru
selaku Ketua Majelis Pembimbing Gugusdepan
di-
Pekanbaru

Salam Pramuka,
Dengan hormat, menindaklanjuti surat Kwartir Cabang Kota Pekanbaru nomor : 171-0406-B
tanggal 1 Oktober 2021 tentang Kegiatan Gladian Pimpinan Satuan (Dianpinsat) Kwartir Cabang
Kota Pekanbaru pada tanggal 10 Oktober tahun 2021 pukul 07.30 WIB s.d Selesai di SMAN 8
Pekanbaru.

Sehubungan dengan hal tersebut dimohon kepada kakak untuk dapat mengirimkan 1 orang
peserta Putri sebagai peserta dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Peserta membawa Surat Izin Orang Tua/ Wali (form terlampir)
2. Peseta membawa Surat Kesedian mengikuti kegiatan (form terlampir)
3. Dalam hal penyampaian informasi, komunikasi dan pelaksanaan kegiatan, diharapkan dapat
mematuhi protokol kesehatan agar terhindar dari Corona Virus Disease-19 (COVID-19) serta
membawa perlengkapan pribadi secukupnya (Masker medis, botol minum / tumbler, dan hand
Sanitizer)
4. Pendaftaran melalui QR Barcode Reader terakhir tanggal 8 Oktober 2021 (terlampir) dan akan
di buatkan surat tugas dari Kwartir Ranting Tuah Madani.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Kakak kami ucapkan terimakasih.

Kwartir Ranting
Gerakan Pramuka Tuah Madani
Ketua,

Sufyanul Arifin, S.Pd.I

NTA. 04.08.010287.1131

Tembusan :
1. Ketua Kwartir Cabang Kota Pekanbaru
2. Camat Tuah Madani selaku Ketua Mabiran Gerakan Pramuka Tuah Madani
 SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………..……...
Alamat : …………………………………………………….

Orang Tua/ Wali dari :

Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan mendukung serta memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti
kegiatan Gladian Pimpinan Satuan (Dianpinsat) Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota
Pekanbaru Tahun 2021.
Demikianlah surat ini dibuat sebagai salah satu syarat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pekanbaru, Oktober 2021

Orang Tua/ Wali

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan Siap dan Bersedia mengikuti kegiatan Gladian Pimpinan Satuan
(Dianpinsat) Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota Pekanbaru Tahun 2021 serta mengikuti
segala ketentuan-ketentuan yang ada.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sepenuh hati tanpa ada paksaan dari pihak manapun Atas
perhatian diucapkan terimakasih

Pekanbaru, Oktober 2021

Yang Menyatakan

……………………………………
QR BARCODE READER PENDAFTARAN