GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KOTA BENGKULU

Jl. Rokan Kiri No.3 Padang Harapan Bengkulu, Telp/Fax : ( 0736 )

FORMULIR PENDAFTARAN
Kegiatan Lomba Jambore Pramuka I Tahun 2023

KWARTIR CABANG 0704 KOTA BENGKULU

Nomor Gugus Depan :……………………………………………………………

Nama Gugus Depan :……………………………………………………………
Pangkalan :……………………………………………………………
Golongan Keanggotaan : (Penggalang SD/Penggalang SMP/ Penegak /Pandega*)
Alamat :……………………………………………………………
Pembina Pendamping :……………………………………………………………

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat/ Tanggal Lahir TKU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

………………, ………………………2023

Mengetahui,

Ketua Mabigus Pembina Gudep

(………………………) (…………………….)
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KOTA BENGKULU
Jl. Rokan Kiri No.3 Padang Harapan Bengkulu, Telp/Fax : ( 0736 )

BIODATA PESERTA
LOMBA JAMBORE PRAMUKA I
TAHUN 2023 KWARTIR CABANG 0704
KOTA BENGKULU

DATA PRIBADI
KWARTIR RANTING
NAMA LENGKAP
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
GOL. DARAH
ALAMAT RUMAH
NO. HANDPHONE
NO.KTA
JABATAN KEPRAMUKAAN
GOL.KEPRAMUKAAN
GUGUS DEPAN
NO. GUGUS DEPAN
ALAMAT GUGUS DEPAN
KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI
NO NAMA KEGIATAN TAHUN TEMPAT

Bengkulu, ............................... 2023

Peserta,

(…………………………………)

PAS PHOTO

3X4
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KOTA BENGKULU
Jl. Rokan Kiri No.3 Padang Harapan Bengkulu, Telp/Fax : ( 0736 )

BIODATA PESERTA
LOMBA JAMBORE PRAMUKA I
TAHUN 2023 KWARTIR CABANG 0704
KOTA BENGKULU

DATA PRIBADI
KWARTIR RANTING
NAMA LENGKAP
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
GOL. DARAH
ALAMAT RUMAH
NO. HANDPHONE
NO.KTA
JABATAN KEPRAMUKAAN
GOL.KEPRAMUKAAN
GUGUS DEPAN
NO. GUGUS DEPAN
ALAMAT GUGUS DEPAN
KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI
NO NAMA KEGIATAN TAHUN TEMPAT

Bengkulu, ............................... 2023

Peserta,

(…………………………………)

PAS PHOTO

3X4