Chek Emeregensi

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG
PUSKESMAS BARAKA
JL. Perintis Kemerdekaan 4a Baraka. Telp. 082278132790
e-mail : puskesmasbarakaenrekangsulsel@gmail.com
LEMBAR PERMINTAAN OBAT EMERGENSI

UNIT :
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Baraka,
Yang Megusulkan
Penanggung Jawab Unit .......................
Nip .............................................................
PUSKESMAS BARAKA
CATATAN PENGGANTIAN OBAT EMERGENSI
PARAF
TANGGAL UNIT NAMA OBAT JUMLAH SEBAB PENGGANTIAN
PETUGAS
PUSKESMAS BARAKA
POLI KIA
Bulan :........................ Tahun : ..............
Tanggal
Masa
No Nama Obat Jumlah Bentuk Fisik
Kadaluwarsa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jernih (tidak terjadi
1 Ephinefrin Injeksi 1 perubahan pada sediaan)

2 Fitominadion (Vit K) Injeksi 2 perubahan pada sediaan)

3 Asam Tranexamat 1 perubahan pada sediaan)

4 MgSo4 40 % 1 perubahan pada sediaan)

5 Kalsium Gluconas 1 perubahan pada sediaan)
6 ABB No. 18 1 Baik
7 ABB No. 20 1 Baik
8 ABB No. 22 1 Baik
9 Infuset Dewasa 1 Baik
10 Dispo 1 CC 2 Baik

12 Cairan RL 1 perubahan pada sediaan)
Paraf Petugas
Baraka,
Penanggung Jawab Ruang

Farmasi
Darmawaty Darwis, S.Farm, Apt

Nip. 19830414 201101 2013
PUSKESMAS BARAKA
Unit Rawat Inap

Bulan :........................ Tahun : ..............
Masa Tanggal
No Nama Obat Jumlah Kadaluwars Bentuk Fisik
a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 Diazepam injeksi 1 perubahan pada sediaan)
3 ABB No. 18 1 Baik
4 ABB No. 20 1 Baik
5 ABB No. 22 1 Baik
6 ABB No. 24 1 Baik
7 ABB No. 26 1 Baik
9 Infuset Anak 1 Baik

Paraf Petugas
Baraka,

Farmasi

Nip. 19830414 201101 2013
PUSKESMAS BARAKA
Unit UGD
Bulan :........................ Tahun : ..............
Masa Tanggal
a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Atropin Injeksi 2 perubahan pada
sediaan)
2 Ephinefrin Injeksi 2 perubahan pada
sediaan)
3 Diazepam injeksi 2 perubahan pada
sediaan)
4 ABB No. 18 1 Baik
5 ABB No. 20 1 Baik
6 ABB No. 22 1 Baik
7 ABB No. 24 1 Baik
8 ABB No. 26 1 Baik
13 Cairan RL 1 perubahan pada
sediaan)
Paraf Petugas
Baraka,

Farmasi

Nip. 19830414 201101 2013
Nip. 19830414 201101 2013
PUSKESMAS BARAKA
Unit Poli Umum

Bulan :........................ Tahun : ..............
Masa Tanggal
No Nama Obat Jumlah Kadaluwa Bentuk Fisik
rsa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sediaan)
2 ABB No. 18 1 Baik
3 ABB No. 20 1 Baik
4 ABB No. 22 1 Baik
5 ABB No. 24 1 Baik
6 ABB No. 26 1 Baik
9 Dispo 1 CC 2 Baik

sediaan)
Paraf Petugas
Baraka,

Farmasi

Nip. 19830414 201101 2013
PUSKESMAS BARAKA
Unit Poli Gigi

Bulan :........................ Tahun : ..............
Masa Tanggal
Kadaluwarsa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sediaan)

2 Diazepam injeksi 1 perubahan pada
sediaan)
3 ABB No. 18 1 Baik
4 ABB No. 20 1 Baik
5 ABB No. 22 1 Baik
6 ABB No. 24 1 Baik
9 Dispo 1 CC 2 Baik

sediaan)
Paraf Petugas
Baraka,

Farmasi

Nip. 19830414 201101 2013
PUSKESMAS BARAKA
Unit Imunisasi
Bulan :........................ Tahun : ..............
Masa Tanggal
a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sediaan)

2 Dexametasone Injeksi 1 perubahan pada
sediaan)
3 ABB No. 24 1 Baik
4 ABB No. 26 1 Baik
6 Dispo 1 CC 2 Baik
7 Dispo 3 CC 2 Baik

sediaan)
Paraf Petugas
Baraka,

Farmasi

Nip. 19830414 201101 2013
PUSKESMAS BARAKA
Unit Kamar Nifas

Bulan :........................ Tahun : ..............
Masa Tanggal
Kadaluwarsa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Fitominadion (Vit K) Injeksi 2 perubahan pada sediaan)
3 Asam Tranexamat 1 perubahan pada sediaan)
4 MgSo4 40 % 1 perubahan pada sediaan)
5 Kalsium Gluconas 1 perubahan pada sediaan)
6 ABB No. 18 1 Baik
7 ABB No. 20 1 Baik
8 ABB No. 22 1 Baik
Paraf Petugas
Baraka,
Penanggung Jawab Ruang Farmasi

Nip. 19830414 201101 2013
UNIT UGD UNIT UMUM UNIT POLI GIGI UNIT IMUNISASI
DAFTAR OBAT DAN BMHP DAFTAR OBAT DAN BMHP DAFTAR OBAT DAN BMHP DAFTAR OBAT DAN BMHP
NAMA OBAT SATUAN JUMLAH NAMA OBAT SATUAN JUMLAH NAMA OBAT SATUAN JUMLAH NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
Atropin Injeksi Ampul 2 Ephinefrin Injeksi Ampul 1 Ephinefrin Injeksi Ampul 1 Ephinefrin Injeksi Ampul 1
Ephinefrin Injeksi Ampul 2 ABB No. 18 Pcs 1 Diazepam injeksi Ampul 1 Dexametasone Injeksi Ampul 1
Diazepam injeksi Ampul 2 ABB No. 20 Pcs 1 ABB No. 18 Pcs 1 ABB No. 24 Pcs 1
ABB No. 18 Pcs 1 ABB No. 22 Pcs 1 ABB No. 20 Pcs 1 ABB No. 26 Pcs 1
ABB No. 20 Pcs 1 ABB No. 24 Pcs 1 ABB No. 22 Pcs 1 Infuset Anak Pcs 1
ABB No. 22 Pcs 1 ABB No. 26 Pcs 1 ABB No. 24 Pcs 1 Dispo 1 CC Pcs 2
ABB No. 24 Pcs 1 Infuset Dewasa Pcs 1 Infuset Dewasa Pcs 1 Dispo 3 CC Pcs 2
ABB No. 26 Pcs 1 Infuset Anak Pcs 1 Infuset Anak Pcs 1 Cairan RL Botol 1
Infuset Dewasa Pcs 1 Dispo 1 CC Pcs 2 Dispo 1 CC Pcs 2
Infuset Anak Pcs 1 Dispo 3 CC Pcs 2 Dispo 3 CC Pcs 2
Dispo 1 CC Pcs 2 Cairan RL Botol 1 Cairan RL Botol 1
Dispo 3 CC Pcs 2
Cairan RL Botol 1
UNIT KB UNIT R. INAP
UNIT KIA DAFTAR OBAT DAN BMHP DAFTAR OBAT DAN BMHP
DAFTAR OBAT DAN BMHP NAMA OBAT SATUAN JUMLAH NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
NAMA OBAT SATUAN JUMLAH Ephinefrin Injeksi Ampul 1 Ephinefrin Injeksi Ampul 1
Ephinefrin Injeksi Ampul 1 Fitominadion (Vit K) Injeksi Ampul 2 Diazepam injeksi Ampul 1
Fitominadion (Vit K) Injeksi Ampul 2 Asam Tranexamat Ampul 1 ABB No. 18 Pcs 1
Asam Tranexamat Ampul 1 MgSo4 40 % botol 1 ABB No. 20 Pcs 1
MgSo4 40 % botol 1 Kalsium Gluconas Ampul 1 ABB No. 22 Pcs 1
Kalsium Gluconas Ampul 1 ABB No. 18 Pcs 1 ABB No. 24 Pcs 1
ABB No. 18 Pcs 1 ABB No. 20 Pcs 1 ABB No. 26 Pcs 1
ABB No. 20 Pcs 1 ABB No. 22 Pcs 1 Infuset Dewasa Pcs 1
ABB No. 22 Pcs 1 ABB No. 26 Pcs 1 Infuset Anak Pcs 1
Infuset Dewasa Pcs 1 Infuset Dewasa Pcs 1 Dispo 1 CC Pcs 2
Dispo 1 CC Pcs 2 Infuset Anak Pcs 1 Dispo 3 CC Pcs 2
Dispo 3 CC Pcs 2 Dispo 1 CC Pcs 2 Cairan RL Botol 1
Cairan RL Botol 1 Dispo 3 CC Pcs 2
Cairan RL Botol 1
DISEGEL
Darmawaty Darwis, S.Farm.Apt
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL

DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL
DISEGEL

Chek Emeregensi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Chek Emeregensi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

LEMBAR PERMINTAAN OBAT EMERGENSI

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

CATATAN PENGGANTIAN OBAT EMERGENSI

Jernih (tidak terjadi

Jernih (tidak terjadi

Jernih (tidak terjadi

Jernih (tidak terjadi

6 ABB No. 18 1 Baik

7 ABB No. 20 1 Baik

8 ABB No. 22 1 Baik

9 Infuset Dewasa 1 Baik

Jernih (tidak terjadi

Penanggung Jawab Ruang

Darmawaty Darwis, S.Farm, Apt

Unit Rawat Inap

Jernih (tidak terjadi

3 ABB No. 18 1 Baik

4 ABB No. 20 1 Baik

5 ABB No. 22 1 Baik

6 ABB No. 24 1 Baik

7 ABB No. 26 1 Baik

8 Infuset Dewasa 1 Baik

9 Infuset Anak 1 Baik

Jernih (tidak terjadi

Penanggung Jawab Ruang

Darmawaty Darwis, S.Farm, Apt

5 ABB No. 20 1 Baik

6 ABB No. 22 1 Baik

7 ABB No. 24 1 Baik

8 ABB No. 26 1 Baik

9 Infuset Dewasa 1 Baik

10 Infuset Anak 1 Baik

Penanggung Jawab Ruang

Darmawaty Darwis, S.Farm, Apt

Unit Poli Umum

2 ABB No. 18 1 Baik

3 ABB No. 20 1 Baik

4 ABB No. 22 1 Baik

5 ABB No. 24 1 Baik

6 ABB No. 26 1 Baik

7 Infuset Dewasa 1 Baik

8 Infuset Anak 1 Baik

Jernih (tidak terjadi

Penanggung Jawab Ruang

Darmawaty Darwis, S.Farm, Apt

Unit Poli Gigi

Jernih (tidak terjadi

3 ABB No. 18 1 Baik

4 ABB No. 20 1 Baik

5 ABB No. 22 1 Baik

6 ABB No. 24 1 Baik

7 Infuset Dewasa 1 Baik

8 Infuset Anak 1 Baik

Jernih (tidak terjadi

Penanggung Jawab Ruang

Darmawaty Darwis, S.Farm, Apt

Jernih (tidak terjadi

3 ABB No. 24 1 Baik

4 ABB No. 26 1 Baik

5 Infuset Anak 1 Baik

Jernih (tidak terjadi

Penanggung Jawab Ruang