Pendekatan Klinis Dan Diagnosis Anemia
Pendekatan Klinis Dan Diagnosis Anemia
ABSTRAK
Anemia didefnisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah se l darah
merah. Anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita ( WHO). Anemia merupakan gejala dan
tanda penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya agar dapat diterapi dengan tepat. Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3
mekanisme independen yaitu berkurangnya produksi sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah dan kehilangan darah. Geja la
anemia disebabkan karena berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan atau adanya hipovolemia. Berdasarkan pendekatan morologi, anemia
(mean corpuscular volume / MCV > 100 L) , anemia mikrositik (MCV < 80 L) dan anemia normositik
diklasifkasikan menjadi anemia makrositik (mean
(MCV 80-100 L) .Gejala klinis, parameter MCV, RDW (red cell distribution width),
width) , hitung retikulosit dan morologi apus darah tepi digunakan se-
bagai petunjuk diagnosis penyebab anemia.
ABSTRACT
Anemia can be defned as reduction o one or more red blood cells parameter such as hemoglobin, hematocrit level or red blood cells number.
Anemia is characterized by hemoglobin level below 13 g% in men and below 12 g% in women (WHO). Anemia can be caused by 1 or more o
3 independent mechanisms such as decreased red cells production, elevated red cells destruction or blood loss. Symptoms o anemia are due
to decreased tissue oxigen delivery or hypovolemia. Based on morphology approach, anemia is classifed as macrocytic anemia ( mean cor-
puscular volume/MCV > 100 L), microcytic anemia (MCV < 80 L) and normocytic anemia ( MCV 80-100 L). Clinical symptoms, MCV parameter,
RDW ( red cell distribution width), reticulocyte count and peripheral blood smear could be used to diagnose the etiology o anemia. Amaylia
Oehadian. Climical Approach and Diagnosis o Anemia.
PENDAHULUAN derajat dan kecepatan terjadinya anemia, gangguan mekanisme kompensasi jantung
Anemia didefnisikan sebagai berkurangnya 1 juga kebutuhan oksigen penderita. Gejala karena penyakit jantung yang mendasarinya.1
atau lebih parameter sel darah merah: k onsen- akan lebih ringan pada anemia yang terjadi
trasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel perlahan-lahan, karena ada kesempatan bagi Gejala utama adalah sesak napas saat berak-
darah merah. Menurut kriteria WHO anemia mekanisme homeostatik untuk menyesuai- tivitas, sesak pada saat istirahat, fatigue
fatigue,, gejala
adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% kan dengan berkurangnya kemampuan darah dan tanda keadaan hiperdinamik (denyut nadi
pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita. 1 membawa oksigen.1 kuat, jantung berdebar, dan roaring in the ears).
ears ).
Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ krite- Pada anemia yang lebih berat, dapat timbul
ria National Cancer Institute, anemia adalah Gejala anemia disebabkan oleh 2 aktor1: letargi, konusi, dan komplikasi yang mengan-
kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria • Berkurangnya pasokan oksigen ke jaring- cam jiwa (gagal jantung, angina, aritmia dan/
dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini an atau inark miokard).1
digunakan untuk evaluasi anemia pada pen- • Adanya hipovolemia (pada penderita
derita dengan keganasan.1 Anemia merupakan dengan perdarahan akut dan masi
masi ) Anemia yang disebabkan perdarahan akut
tanda adanya penyakit. Anemia selalu meru- berhubungan
berhubung an dengan komplikasi berkurang-
pakan keadaan tidak normal dan harus dicari Pasokan oksigen dapat dipertahankan nya volume intraseluler dan ekstraseluler.
penyebabnya. Anamnesis, pemeriksaan fsik pada keadaan istirahat dengan mekanisme Keadaan ini menimbulkan gejala mudah
dan pemeriksaan laboratorium sederhana kompensasi peningkatan volume sekuncup, lelah, lassitude (tidak bertenaga), dan kram
berguna dalam evaluasi penderita anemia.1 denyut jantung dan curah jantung pada kadar otot. Gejala dapat berlanjut menjadi postural
Hb mencapai 5 g% (Ht 15%). Gejala timbul bila dizzines,, letargi, sinkop; pada keadaan berat,
dizzines
GEJALA KLINIS kadar Hb turun di bawah 5 g%, pada kadar Hb dapat terjadi hipotensi persisten, syok, dan
Gejala dan tanda anemia bergantung pada lebih tinggi selama aktivitas atau ketika terjadi kematian.1
CDK-194_vol39_no6_th2012
CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 407 6/8/2012 2:33:23 PM
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
giopati (purpura trombositopenia trombotik, konjungtiva sebagai prediktor anemia bervariasi Hipersegmentasi neutrofl
sindrom hemolitik uremik), ineksi (malaria), antara 19-70% dan 70-100%. Hipersegmentasi neutrofl merupakan abnor-
dan zat kimia (bisa ular). • ikterus: menunjukkan kemungkinan malitas yang ditandai dengan lebih dari 5%
adanya anemia hemolitik. Ikterus sering sulit neutrofl berlobus >5 dan/atau 1 atau lebih
EVALUASI PENDERITA dideteksi di ruangan dengan cahaya lampu neutrofl berlobus >6. Adanya hipersegmen-
Evaluasi penderita dengan anemia diarahkan artifsial. Pada penelitian 62 tenaga medis, ik- tasi neutrofl dengan gambaran makrositik
untuk menjawab pertanyaan- pertanyaan1: terus ditemukan pada 58% penderita dengan berhubungan dengan gangguan sintesis DNA
• Apakah penderita mengalami perdarah- bilirubin >2,5 mg/dL dan pada 68% penderita (defsiensi vitamin B12 dan asam olat).1
an saat ini atau sebelumnya? dengan bilirubin 3,1 mg/dL. • Hitung retikulosit
• Apakah didapatkan adanya bukti pening- • penonjolan tulang rontoparietal, maksila Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hi-
katan destruksi sel darah merah (hemolisis)? (facies rodent/chipmunk) pada talasemia. tung retikulosit dapat berupa persentasi dari
• Apakah terdapat supresi sumsum tulang? • lidah licin (atrof papil) pada anemia de- sel darah merah, hitung retikulosit absolut,
• Apakah terdapat defsiensi besi? Apakah fsiensi Fe. hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau re-
penyebabnya? • limadenopati, hepatosplenomegali, nyeri ticulocyte production index. Produksi sel darah
• Apakah terdapat defsiensi asam olat dan tulang (terutama di sternum); nyeri tulang merah eekti merupakan proses dinamik. Hi-
vitamin B12? Apakah penyebabnya? dapat disebabkan oleh adanya ekspansi ka- tung retikulosit harus dibandingkan dengan
rena penyakit infltrati (seperti pada leuke- jumlah yang diproduksi pada penderita tanpa
Riwayat penyakit mia mielositik kronik), lesi litik ( pada mieloma anemia. Rumus hitung retikulosit terkoreksi
Beberapa komponen penting dalam riwayat multipel atau metastasis kanker). adalah1:
penyakit yang berhubungan dengan anemia 1: • petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain. Hitung % retikulosit penderita x hematokrit
• Riwayat atau kondisi medis yang me- • kuku rapuh, cekung (spoon nail) pada ane- retikulosit =
nyebabkan anemia (misalnya, melena pada mia defsiensi Fe. terkoreksi 45
penderita ulkus peptikum, artritis reumatoid, • Ulkus rekuren di kaki (penyakit sickle cell ,
gagal ginjal). serositosis herediter, anemia sideroblastik a- Faktor lain yang memengaruhi hitung retiku-
• Waktu terjadinya anemia: baru, subakut, milial). losit terkoreksi adalah adanya pelepasan re-
atau lifelong. Anemia yang baru terjadi pada • Ineksi rekuren karena neutropenia atau tikulosit prematur di sirkulasi pada penderita
umumnya disebabkan penyakit yang didapat, defsiensi imun. anemia. Retikulosit biasanya berada di darah
sedangkan anemia yang berlangsung lifelong, selama 24 jam sebelum mengeluarkan sisa
terutama dengan adanya riwayat keluarga, Pemeriksaan laboratorium RNA dan menjadi sel darah merah. Apabila re-
pada umumnya merupakan kelainan heredi- • Complete blood count (CBC) tikulosit dilepaskan secara dini dari sumsum tu-
ter (hemoglobinopati, serositosis herediter). CBC terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, he- lang, retikulosit imatur dapat berada di sirkulasi
• Etnis dan daerah asal penderita: talasemia matokrit, jumlah eritrosit, ukuran eritrosit, dan selama 2-3 hari. Hal ini terutama terjadi pada
dan hemoglobinopati terutama didapatkan hitung jumlah leukosit. Pada beberapa labo- anemia berat yang menyebabkan peningkat-
pada penderita dari Mediterania, Timur Te- ratorium, pemeriksaan trombosit, hitung jenis, an eritropoiesis. Perhitungan hitung retikulosit
ngah, Arika sub-Sahara, dan Asia Tenggara. dan retikulosit harus ditambahkan dalam per- dengan koreksi untuk retikulosit imatur disebut
• Obat-obatan. Obat-obatan harus dieva- mintaan pemeriksaan (tidak rutin diperiksa). reticulocyte production index (RPI).1
luasi dengan rinci. Obat-obat tertentu, seperti Pada banyak automated blood counter , didap- RPI = (%retikulosit x hematokrit penderita / 45)
alkohol, asam asetilsalisilat, dan antiinamasi atkan parameter RDW yang menggambarkan Faktor koreksi
nonsteroid harus dievaluasi dengan cermat. variasi ukuran sel.1
• Riwayat transusi. • Pemeriksaan morologi apusan darah tepi Faktor koreksi dapat dilihat pada tabel 1.
• Penyakit hati. Apusan darah tepi harus dievaluasi de-ngan Tabel 1 Faktor koreksi hitung RPI 2,7
• Pengobatan dengan preparat Fe. baik. Beberapa kelainan darah tidak dapat di- Hematokrit penderita (%) Faktor koreksi
• Paparan zat kimia dari pekerjaan atau ling- deteksi dengan automated blood counter .1 40 – 45 1,0
35 – 39 1,5
kungan. Sel darah merah berinti (normoblas) 25 – 34 2,0
• Penilaian status nutrisi. Pada keadaan normal, normoblas tidak 15 – 24 2,5
ditemukan dalam sirkulasi. Normoblas dapat <15 3,0
Pemeriksaan fsik ditemukan pada penderita dengan kelainan RPI di bawah 2 merupakan indikasi adanya
Tujuan utamanya adalah menemukan tanda hematologis (penyakit sickle cell , talasemia, kegagalan sumsum tulang dalam produksi sel
keterlibatan organ atau multisistem dan un- anemia hemolitik lain) atau merupakan darah merah atau anemia hipoprolierati. RPA
tuk menilai beratnya kondisi penderita. bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada 3 atau lebih merupakan indikasi adanya hiper-
pende-rita dengan bone marrow replace- prolierasi sumsum tulang atau respons yang
Pemeriksaan fsik perlu memperhatikan1,4: ment. Pada penderita tanpa kelainan he- adekuat terhadap anemia.2,7
• adanya takikardia, dispnea, hipotensi pos- matologis sebe-lumnya, adanya normoblas
tural. dapat menunjukkan adanya penyakit yang • Jumlah leukosit dan hitung jenis
• pucat: sensitivitas dan spesifsitas untuk mengancam jiwa, seperti sepsis atau gagal Adanya leukopenia pada penderita anemia
pucat pada telapak tangan, kuku, wajah atau jantung bera t.1 dapat disebabkan supresi atau infltrasi sum-
sum tulang, hipersplenisme atau defsiensi Klasifkasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah (MCV) dan RDW dapat dilihat pada tabel 2.
B12 atau asam olat. Tabel 2 Klasifkasi anemia berdasarkan MCV dan RDW 7
Adanya leukositosis dapat menunjukkan ada- MCV Normal RDW Peningkatan RDW
nya ineksi, inamasi atau keganasan hema- Mikrositik Talasemia , anemia inamasi, trait Defsiensi Fe, penyakit HbH, beberapa kasus
tologi. Adanya kelainan tertentu pada hitung (MCV <80 L) hemoglobinopati anemia inamasi, beberapa kasus talasemia,
jenis dapat memberikan petunjuk ke arah pe- ragmentasi hemolisis
Normositik Anemia inamasi, serositosis herediter, trait Awal atau partialy treated defsiensi Fe atau
nyakit tertentu1:
(MCV 80-100 hemoglobinopati, perdarahan akut defsiensi vitamin, penyakit sickle cell
Peningkatan hitung neutrofl absolut pada L)
ineksi Makrositik A ne mi a ap las tik , mi el od is pl as ia De fs ie ns i B 12 , o lat , an emi a h emo li ti k
Peningkatan hitung monosit absolut pada (MCV >100 L) autoimun, cold aglutinin disease, penyakit
tiroid, alkohol
mielodisplasia
Peningkatan eosinofl absolut pada ineksi
tertentu Klasifkasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit dapat dilihat pada bagan 1.
Penurunan nilai neutrofl absolut setelah
kemoterapi Anemia makrositik (MCV > 100 L)
Penurunan nilai limosit absolut pada in-
eksi HIV atau pemberian kortikosteroid
Jumlah trombosit
Hitung retikulosit
Abnormalitas jumlah trombosit memberikan
inormasi penting untuk diagnostik. Trombo-
sitopenia didapatkan pada beberapa keadaan
yang berhubungan dengan anemia, misalnya Normal atau menurun Meningkat
hipersplenisme, keterlibatan keganasan pada
sumsum tulang, destruksi trombosit autoimun
(idiopatik atau karena obat), sepsis, defsiensi
olat atau B12. Peningkatan jumlah trombosit Makrositik berbentuk bulat, tidak Anemia hemolitik, perdarahan, defsiensi B12
ada hipersegmentasi dan olat yang sedang mendapat terapi
dapat ditemukan pada penyakit mielopro-
lierati, defsiensi Fe, inamasi, ineksi atau
keganasan. Perubahan morologi trombosit
(trombosit raksasa, trombosit degranulasi) da-
Pemeriksaan sumsum tulang Perubahan megaloblastik
pat ditemukan pada penyakit mieloprolierati
atau mielodisplasia.1
• Pansitopenia
Pansitopenia merupakan kombinasi anemia, Non-megaloblastik: mielodisplasia, alkohol, Anemia megaloblastik
trombositopenia dan netropenia. Pansitopenia obat, toksin, penyakit hati, anemia aplastik (defsiensi olat dan B12)
berat dapat ditemukan pada anemia aplastik,
defsiensi olat, vitamin B12, atau keganasan Bagan 1 Klasifkasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit 7
hematologis (leukemia akut). Pansitopenia ri-
ngan dapat ditemukan pada penderita de- Klasifkasi anemia normositik atau mak rositik dengan peningkatan hitung retikulosit dapat dilihat
ngan splenomegali dan splenic trapping sel-sel pada bagan 2.
hematologis.1
Evaluasi adanya kehilangan darah
Evaluasi kadar hemoglobin dan hematokrit se-
cara serial dapat membantu diagnostik.1 Con-
toh: Pada seorang penderita, Hb turun dari 15 Bukti adanya perdarahan Tidak ada bukti perdarahan tersembunyi
g% menjadi 10 g% dalam 7 hari. Bila disebab- tersembunyi (occult blood loss)
Penyebab anemia normositik normokrom tanpa peningkatan respons retikulosit dapat dilihat Untuk membedakan anemia defsiensi Fe
pada tabel 3. dengan anemia inamasi dapat dilihat pada
Tabel 3 Anemia normokrom normositik tanpa peningkatan respons retikulosit7 bagan 4.
Gambaran morologi apus darah tepi Evaluasi
Leukoeritroblastosis Proses mieloptisis: pemeriksaan sumsum tulang untuk space Indikasi pemeriksaan sumsum tulang pada
occupying lesion (metastasis tumor, limoma, mielofbrosis) penderita anemia7:
Kadar eritin
Feritin non-diagnostik
DAFTAR PUSTAKA
1. Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available rom: www.uptodate.com
2. Schrier SL. Approach to the diagnosis o hemolytic anemia in the adult. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available rom: www.uptodate.com
3. Teeri A. Anemia in adults : A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-80.
4. Mehta BC. Approach to a patient with anemia. Indian J Med Sci. 2004;58:26-9.
5. Karnath BM. Anemia in the adult patient. Hospital Physician 2004:32-6.
6. Schrier SL. Macrocytosis. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available rom: www.uptodate.com
7. Perkins S. Diagnosis o anemia. Sneek Peek Prac Diag o Hem Disorders, p : 3-16.