INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 1

LAM–KPRS
MANAGEMENT FASILITAS KESEHATAN (MFK)

1. MANAJEMENFASILITASDANKESELAMATANPASIEN(MFK)

GambaranUmum

Fasilitas dan lingkungan dalam rumah sakit harus aman, berfungsi baik, dan
memberikanlingkungan perawatan yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung.
Untuk
mencapaitujuanitumakafasilitasfisik,bangunan,prasaranadanperalatankesehatansertasumberd
ayalainnya harus dikelola secara efektif untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya,
risiko,mencegahkecelakaan,cideradanpenyakitakibatkerja.

Dalam pengelolaan fasilitas dan lingkungan serta pemantauan keselamatan, rumah

sakitmenyusun program pengelolaan fasilitas dan lingkungan serta program pengelolaan risiko
untukpemantauan keselamatan di seluruh lingkungan rumah sakit. Pengelolaan yang efektif
mencakupperencanaan, pendidikan, dan pemantauan multidisiplin dimana pemimpin
merencanakan ruang,peralatan, dan sumber daya yang diperlukan untuk mendukung layanan
klinis yang disediakansecara aman dan efektif serta semua staf diedukasi mengenai fasilitas, cara
mengurangi risiko,cara memantau dan melaporkan situasi yang berisiko termasuk melakukan
penilaian risiko yangkomprehensifdiseluruhfasilitasyangdikembangkandandipantauberkala.

Biladirumahsakitmemilikientitasnon-rumahsakitatautenant/
penyewalahan(sepertirestoran,kantin,kafe,dantokosouvenir)makarumahsakitwajibmemastikan
bahwatenant/penyewalahan tersebut mematuhi program pengelolaan fasilitas dan
keselamatan, yaitu programkeselamatan dan keamanan, program pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun,
programpenangananbencanadankedaruratan,sertaproteksikebakaran.

Rumah sakit perlu membentuk satuan kerja yang dapat mengelola, memantau dan
memastikanfasilitas dan pengaturan keselamatan yang ada sehingga tidak menimbulkan potensi
bahaya danrisiko yang akan berdampak buruk bagi pasien, staf dan pengunjung. Satuan kerja
yang dibentukdapat berupa Komite/Tim K3 RS yang disesuaikan dengan kebutuhan,
ketersediaan sumber dayadan beban kerja rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki program
pengelolaan fasilitas
dankeselamatanyangmenjangkauseluruhfasilitasdanlingkunganrumahsakit.
Rumah sakit tanpa melihat ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus mematuhi ketentuan
danperaturanperundanganyangberlakusebagaibagiandaritanggungjawabmerekaterhadappasien,ke
luarga,staf,danparapengunjung.
FokuspadastandarManajemenFasilitasdanKeamananinimeliputi:
a. Kepemimpinandanperencanaan;
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 2
LAM–KPRS
b. Keselamatan;
c. Keamanan;
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 3
LAM–KPRS
d. PengelolaanBahanBerbahayadanBeracun(B3)danLimbahB3;
e. Proteksikebakaran;
f. Peralatanmedis;
g. Sistimutilitas;
h. Penanganankedaruratandanbencana;
i. Konstruksidanrenovasi;dan
j. Pelatihan.

MFK1
Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yangberkaitandenganbangunan,prasaranadanperalatanmedisrumahsakit.

MaksuddanTujuan

Rumahsakitharusmematuhiperaturanperundang-undangantermasukmengenaibangunan
dan proteksi kebakaran. Rumah sakit selalu menjaga fasilitas fisik dan
lingkunganyangdimilikidenganmelakukaninspeksifasilitassecaraberkaladansecaraproaktifmengump
ulkandatasertamembuatstrategiuntukmengurangirisikodanmeningkatkankualitasfasilitaskesela
matan, kesehatan dan keamanan lingkungan pelayanan dan perawatan serta seluruh
arearumahsakit.

Pimpinan rumah sakit dan penanggung jawab fasilitas keselamatan rumah sakit bertanggung
jawabuntukmengetahuidanmenerapkanhukumdanperaturanperundangan,keselamatangedungda
nkebakaran, dan persyaratan lainnya, seperti perizinan dan lisensi/sertifkat yang masih berlaku
untukfasilitas rumah sakit dan mendokumentasikan semua buktinya secara lengkap.
Perencanaan danpenganggaran untuk penggantian atau peningkatan fasilitas, sistem, dan peralatan
yang diperlukanuntuk memenuhi persyaratan yang berlaku atau seperti yang telah diidentifikasi
berdasarkanpemantauan atau untuk memenuhi persyaratan yang berlaku dapat memberikan bukti
pemeliharaandanperbaikan.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi tentang: ✓
Regulasi terkait Manajemen a)Kepemimpinan

&perencanaan
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022
LAM–KPRS
Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)yang meliputi poin
a)–j)pada gambaran
umum.
4
b) Keselamatan fasilitas
c) Keamanan fasilitas
d) Pengelolaan bahan
limbah berbahaya dan
beracun(B3)
e) Proteksi kebakaran
f) Peralatan medis
g) Sistim utilitas
h) Penanganan kedaruratan
dan bencana
i) Konstruksi dan renovasi
j) Pelatihan.

b. Rumah sakit telah Dokumen kelengkapan ✓ ✓ ✓

melengkapiizin-izin dan perizinan serta sertifikat yg
sertifikasiyangmasihberlak berlaku sesuai
u sesuai persyaratan persyaratanrumah sakit. yng
peraturan perundang- ditetapkan(Izinberusaha,Izi
undangan. n pengelolaan limbah,Izin
BAPETEN,dll)

c. Pimpinan rumah sakit Dokumen RBA /RKA ✓ ✓ ✓

memenuhiperencanaanang Rumah sakit dalam
garan dan sumber melengkapi sumber daya
dayasertamemastikanruma dalam rangka pemenuhan
hsakit memenuhi persyaratan perundangan
persyaratanperundang-
undangan.

MFK2
RumahSakitmenetapkanpenanggungjawabyangkompetenuntukmengawasipenerapanmanajem
enfasilitasdankeselamatandirumahsakit.

MaksuddanTujuan

Untukdapatmengelolafasilitasdankeselamatandirumahsakitsecaraefektif,makaperluditetapkanpe
nanggungjawabmanajemenfasilitasdankeselamatan(MFK)yangbertanggungjawab
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 5
LAM–KPRS
langsung kepada Direktur. Penanggung jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
dapatberbentukunit,tim,maupunkomitesesuaidengankondisidankompleksitasrumahsakit.
Penanggung jawab MFK harus memiliki kompetensi yang dibutuhkan serta berpengalaman
untukdapat melakukan pengelolaan dan pengawasan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
sepertikesehatan dan keselamatan kerja, kesehatan lingkungan, farmasi, pengelolaan alat
kesehatan,pengelolaanutilitas,danunsur-unsurterkaitlainnyasesuaikebutuhanrumahsakit.

RuanglingkuptugasdantanggungjawabpenanggungjawabMFKmeliputi:
a) Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area konstruksi, lahan, dan
peralatanrumahsakittidakmenimbulkanbahayaataurisikobagipasien,staf,ataupengunjung.
b) Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan, gangguan, atau akses atau
penggunaanyangtidaksah.
c) Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan radioaktif serta
bahanberbahayalainnyadikontrol,danlimbahberbahayadibuangdenganaman.
d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan untuk
meningkatkanperlindunganseluruhaset,propertidanpenghunidarikebakarandanasap.
e) Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons terhadap
epidemi,bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan efektif, termasuk evaluasi integritas
strukturaldannonstrukturallingkunganpelayanandanperawatanpasien.
f) Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara yang aman dan
benaruntukmengurangirisiko.
g) Sistemutilitas:Listrik,air,gasmedikdansistemutilitaslainnyadipeliharauntukmeminimalkanrisiko
kegagalanpengoperasian.
h) Konstruksidanrenovasi:Risikoterhadappasien,staf,danpengunjungdiidentifikasidandinilaiselam
akonstruksi,renovasi,pembongkaran,danaktivitaspemeliharaanlainnya.
i) Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan dilatih dan
memilikipengetahuantentangK3,termasukpenanggulangankebakaran.
j) Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang melakukan kegiatan di dalam area
lingkunganrumahsakit.

Penanggung jawab MFK menyusun Program Manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakitmeliputi a) – j) setiap tahun. Dalam program tersebut termasuk melakukan pengkajian
danpenanganan risiko pada keselamatan, keamanan, pengelolaan B3, proteksi kebakaran,
penanganankedaruratandanbencana,peralatanmedisdansistimutilitas.
Pengkajian dan penanganan risiko dimasukkan dalam daftar risiko manajemen fasilitas
keselamatan(MFK).Berdasarkandaftarrisikotersebut,dibuatprofilrisikoMFKyangakanmenjadipri
oritas
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 6
LAM–KPRS
dalam pemantauan risiko di fasilitas dan lingkungan rumah sakit. Pengkajian, penanganan
danpemantauan risiko MFK tersebut akan diintegrasikan ke dalam daftar risiko rumah sakit
untukpenyusunanprogrammanajemenrisikorumahsakit.
Penanggung jawab MFK melakukan pengawasan terhadap manajemen fasilitas dan
keselamatanyangmeliputi:
a) Pengawasansemuaaspekprogrammanajemenfasilitasdankeselamatansepertipengembanganrenca
na dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis, teknologi, dan sumberdaya;
b) Pengawasanpelaksanaanprogramsecarakonsistendanberkesinambungan;
c) Pelaksanaanedukasistaf;
d) Pengawasanpelaksanaanpengujian/testingdanpemantauanprogram;
e) Penilaianulangsecaraberkaladanmerevisiprogrammanajemenrisikofasilitasdanlingkunganjikadi
butuhkan;
f) Penyerahanlaporantahunankepadadirekturrumahsakit;
g) Pengorganisasian dan pengelolaan laporan kejadian/insiden dan melakukan analisis, dan
upayaperbaikan.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumah sakit telah 1 Dokumen SK ✓
Penanggungjawab MFK
menetapkanPenanggungja
2 Dokumen bukti
wab
kompetensi
penanggungjawab MFK
MFKyangmemilikikompete
bisa berupa ijazah atau
nsidan pengalaman
sertifikat
dalammelakukan
pengelolaanpada
fasilitas

dankeselamatandilingkunga
nrumahsakit.
b. Penanggungjawab MFK Dokumen Program ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
telahmenyusunProgramMa Manajemen Fasilitas
najemenFasilitasdanKesela danKeselamatanmeliputi:
matan(MFK)yang a) Keselamatan
b) Keamanan
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 7
LAM–KPRS
meliputipoina)-j)dalam c) Bahan dan limbah
maksuddantujuan. berbahaya
d) Proteksikebakaran
e) Penanganan kedaruratan
dan bencana
f) Peralatan medis
g) Sistem utilitas
h) Konatruksidanrenovasi
i) Pelatihan
j) Pengawasanparatenant
/penyewa

c. Penanggungjawab MFK Dokumen pelaksanaan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

telah Pengawasan dan
evaluasiMFKmeliputi:
melakukanpengawasandane a) Pengawasan semua
valuasiManajemenFasilitas aspek
danKeselamatan (MFK) programmanajemen
setiaptahunnyameliputipoi fasilitas dankeselamatan
n b) Pengawasan
a) - g) dalam maksud pelaksanaanprogram
dantujuansertamelakukanp c) Pelaksanaanedukasi staf
enyesuaian d) Pengawasan
pelaksanaanpengujian/te
programapabiladiperlukan. stingdanpemantauanpro
gram
e) Penilaianulangsecarabe
rkaladanmerevisiprogra
mmanajemenrisikofasil
itasdanlingkungan
jikadibutuhkan
f) Penyerahan laporan
tahunankepadadirektur
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 8
LAM–KPRS
g)Pengorganisasian dan
pengelolaanlaporankeja
dian/insiden dan
melakukan analisis dan
upayaperbaikan

d. Penerapan program Dokumen bukti penerapan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

ManajemenFasilitasdanKe programMFKpadatenant/
selamatan(MFK)padatenan penyewalahandilingkunga
t/penyewa lahan nrumahsakit.
yangberada di lingkungan
rumahsakitmeliputipoina)-
e)dalammaksuddantujuan.

MFK3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
terkaitkeselamatandirumahsakit.

MaksuddanTujuan

Keselamatan di dalam standar ini adalah memberikan jaminan bahwa bangunan,

prasarana,lingkungan,properti,teknologimedisdaninformasi,peralatan,dansistemtidakmenimbulkanr
isikofisikbagipasien,keluarga,staf,danpengunjung.
Program keselamatan dan kesehatan kerja staf diintegrasikan dalam Program Manajemen
fasilitasdan keselamatan terkait keselamatan sesuai ruang lingkup keselamatan yang telah
dijelaskan diatas.Pencegahan dan perencanaan penting untuk menciptakan fasilitas perawatan
pasien termasuk areakerja staf yang aman. Perencanaan yang efektif membutuhkan kesadaran
rumah sakit terhadapsemua risiko yang ada di fasilitas. Tujuannya adalah untuk mencegah
kecelakaan dan cedera
sertauntukmenjagakondisiyangaman,danmenjaminkeselamatanbagipasien,staf,danlainnya,sepertikel
uarga,kontraktor,vendor,relawan,pengunjung,pesertapelatihan,danpesertadidik.

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program keselamatan serta

mendokumentasikanhasilinspeksifisikyangdilakukan.Penilaianrisikomempertimbangkantinjauanpro
sesdanevaluasilayanan baru dan terencana yang dapat menimbulkan risiko keselamatan. Penting
untuk melibatkantimmultidisiplinsaatmelakukaninspeksikeselamatandirumahsakit.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 9
LAM–KPRS
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengelola dan memantau keselamatan (merupakan
bagiandariprogramManajemenFasilitasKeselamatan/MFKpadastandarMFK1yangmeliputi:
a) Pengelolaanrisikokeselamatandilingkunganrumahsakitsecarakomprehensif
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk mencegah kecelakaan dan cedera,
penyakitakibat kerja, mengurangi bahaya dan risiko, serta mempertahankan kondisi aman bagi
pasien,keluarga,staf,danpengunjung;dan
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan dilaporkan
sebagaidasarperencanaananggaranuntukperbaikan,penggantianatau“upgrading”.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumahsakitmenerapkan - Dokumen bukti ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
proses Penerapan program
pengelolaan keselamatan
pengelolaankeselamatan RS meliputi:
rumah sakit meliputi poin a) Pengelolaan
a) - c) pada maksud dan risikokeselamatan
tujuan. dilingkunganRS
b) Penyediaanfasilitaspe
ndukungyangaman
c) Pemeriksaanfasilitasd
an
lingkungan(ronde

fasilitas)secaraberkal
a
- Observasibangunan,sar
ana prasarana,
fasilitasdansistemkesela
matan
b. Rumah sakit telah DokumenBuktiprogram ✓ ✓ ✓ ✓
mengintegrasikanprogramke kesehatan dan
sehatan dan keselamatankerja staf yang
keselamatankerjastafkedala terintegrasi dengan
mprogram program
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 10
LAM–KPRS
manemenfasilitasdan
keselamatan
manajemen fasilitas dan
keselamatan.

c. Rumahsakittelahmembuat Dokumen Bukti pengkajian ✓ ✓ ✓ ✓

pengkajianrisikosecaraproakti risiko dalam bentuk risk
f terkait keselamatan register rumah sakit
dirumahsakitsetiaptahunyang
didokumentasikan dalam
daftar risiko/riskregister.

d. Rumahsakittelahmelakukan - Dokumen laporan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Pemantauan risiko Pemantauan risiko
keselamatandandilaporkanset keselamatan 6 bulan sekali
iap 6 (enam) bulan ke direktur rumah sakit
kepadapiminanrumahsakit. - Interviu
- Observasi

MFK4
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
terkaitkeamanandirumahsakit.

MaksuddanTujuan

Keamananadalahperlindunganterhadappropertimilikrumahsakit,pasien,staf,keluarga,danpen
gunjungdaribahayakehilangan,kerusakan,ataupengrusakanolehorangyangtidakberwenang.Conto
hkerentanandanancamanyangterkaitdenganrisikokeamanantermasukkekerasanditempatk
erja,penculikanbayi,pencurian,danaksestidakterkunci/tidak aman ke area terlarang di rumah
sakit. Insiden keamanan dapat disebabkan oleh individu baikdariluarmaupundalamrumahsakit.

Area yang berisiko seperti unit gawat darurat, ruangan neonatus/bayi, ruang operasi, farmasi,
ruangrekammedik,ruanganITharusdiamankandandipantau.Anak-
anak,orangdewasa,lanjutusia,dan pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri mereka
sendiri atau memberi isyarat untukbantuan harus dilindungi dari bahaya. Area terpencil atau
terisolasi dari fasilitas dan
lingkunganmisalnyatempatparkir,mungkinmemerlukankamerakeamanan(CCTV).
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 11
LAM–KPRS
Rumahsakitmenerapkanprosesuntukmengeloladanmemantaukeamanan(merupakanbagiandarip
rogramManajemenFasilitasdanKeselamatan(MFK)padastandarMFK1yangmeliputi:
a) Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas/tanda pengenal (badge
namasementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan,
keluarga(penunggupasien),ataupengunjung(pengunjungdiluarjambesukdantamurumahsak
it)sesuaidenganregulasirumahsakit;
b) Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan lingkungan secara
berkaladanmembuattindaklanjutperbaikan;
c) Pemantauanpadadaerahberisikokeamanansesuaipenilaianrisikodirumahsakit.Pemantauan
dapat dilakukan dengan penempatan petugas keamanan (sekuriti) dan
ataumemasangkamerasistemCCTVyangdapatdipantauolehsekuriti;
d) Melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit terhadap
kekerasan,kejahatandanancaman;dan
e) Menghindariterjadinyakehilangan,kerusakan,ataupengrusakanbarangmilikpribadimaupunruma
hsakit.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumahsakitmenerapkan - Dokumen bukti ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
proses penerapanproses

pengelolaankeamanandilin pengelolaankeamanandilin
gkunganrumahsakitmelipu gkunganrumahsakitmelip

tipoin uti:

a)- a) Menjaminlingkungany

e)padamaksuddantujuan. angamandenganmemb
erikanidentitaspadapasi
en,staff(termasuk
pekerja
kontrak)

danpengunjung.
b) Melakukan
pemeriksaandan
pemantauan
fasilitasdanlingkungans
ecara
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 12
LAM–KPRS
berkala.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 13
LAM–KPRS
c) Pemantauan pada
daerah

berisikokeamanan, baik
denganpenempatanpetu
gasatauCCTV
d) Melindungisemuaindiv
idu yang berada
dilingkungan RS
terhadapkeserasan,kejah
atandanancaman
e) Menghindariterjadinyak
ehilangan,kerusakanata
u

pengrusakanObservasili
ngkunganRS
-Interviupetugas
b. Rumahsakittelahmembuat Dokumen buktidaftarrisiko ✓
pengkajianrisikosecaraproa /
ktif terkait keamanan riskregisteryangmemuatkea
dirumahsakitsetiaptahunya mananrumahsakit
ngdidokumentasikandalam
daftar risiko/riskregister.

c. Rumahsakittelahmembuat Dokumen bukti daftar risiko ✓

pengkajianrisikosecaraproakti /risk register
f terkait keselamatan yangmemuatkeselamatanru
dirumahsakit.(Daftarrisiko/ris
mahsakit
k register).

d. Rumahsakittelahmelakukan - Dokumenbuktipemantauanri ✓
pemantauan risiko sikokeamanan.
keamanandan dilaporkan - Dokumenbuktilaporanset
setiap 6 (enam)bulan kepada
iap6bulankedirektur
Direktur rumahsakit.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 14
LAM–KPRS

MFK5
RumahsakitmenetapkandanmenerapkanpengelolaanBahanBerbahayadanBeracun(B3)sertal
imbahB3sesuaidenganperaturanperundang-undangan.

MaksuddanTujuan

Rumah sakit mengidentifikasi, menganalisis dan mengendalikan seluruh bahan berbahaya

danberacun dan limbahnya di rumah sakit sesuai dengan standar keamanan dan peraturan
perundang-undangan.

Rumahsakitmelakukanidentifikasimenyeluruhuntuksemuaareadimanabahanberbahayaberadadan
harus mencakup informasi tentang jenis setiap bahan berbahaya yang disimpan,
jumlah(misalnya, perkiraan atau rata-rata) dan lokasinya di rumah sakit. Dokumentasi ini juga
harusmembahasjumlahmaksimumyangdiperbolehkanuntukmenyimpanbahanberbahayadiareakerja(
maximumquantityonhand).Misalnya,jikabahansangatmudahterbakaratauberacun,adabatasanjumlah
bahan yang dapat disimpan di area kerja. Inventarisasi bahan berbahaya dibuat dandiperbarui,
setiap tahun, untuk memantau perubahan bahan berbahaya yang digunakan
dandisimpan.KategoriBahanBerbahayadanBeracun(B3)sesuaiWHOmeliputi:
a) Infeksius;
b) Patologisdananatomi;
c) Farmasi;
d) Bahankimia;
e) Logamberat;
f) Kontainerbertekanan;
g) Bendatajam;
h) Genotoksik/sitotoksik;dan
i) Radioaktif.

Prosespengelolaan

bahanberbahayaberacundanlimbahnyadirumahsakit(merupakanbagiandariprogramManajemenF
asilitasdanKeselamatan(MFK)padastandarMFK1meliputi:
a) InventarisasiB3sertalimbahnyayangmeliputijenis,jumlah,simboldanlokasi;
b) Penanganan,penyimpanan,danpenggunaanB3sertalimbahnya;
c) Penggunaanalatpelindungdiri(APD)danprosedurpenggunaan,prosedurbilaterjaditumpahan
,ataupaparan/pajanan;
d) PelatihanyangdibutuhkanolehstafyangmenanganiB3;
e) Pemberianlabel/rambu-rambuyangtepatpadaB3sertalimbahnya;
f) Pelaporandaninvestigasidaritumpahan,eksposur(terpapar),daninsidenlainnya;
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 15
LAM–KPRS
g) Dokumentasi,termasukizin,lisensi,ataupersyaratanperaturanlainnya;dan
h) Pengadaan/
pembelianB3danpemasok(supplier)wajibmelampirkanLembarDataKeselamatan.
Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada
stafrumahsakit,terutamakepadastafterdapatpenyimpananB3diunitnya.

Informasimengenaiprosedurpenangananbahanberbahayadanlimbahdengancarayangamanharus
segera tersedia setiap saat termasuk prosedur penanganan tumpahan.Jika terjadi tumpahanbahan
berbahaya, rumah sakit memiliki prosedur untuk menanggapi dan mengelola tumpahan danpaparan
yang termasuk menyediakan kit tumpahan untuk jenis dan ukuran potensi tumpahan
sertaprosespelaporantumpahandanpaparan.

Rumah sakit menerapkan prosedur untuk menanggapi paparan bahan berbahaya,

termasukpertolongan pertama seperti akses ke tempat pencuci mata (eye washer) mungkin
diperlukan
untukpembilasansegeradanterusmenerusuntukmencegahataumeminimalkancedera.Rumahsakit
harus melakukan penilaian risiko untuk mengidentifikasi di mana saja lokasi pencuci
matadiperlukan, dengan mempertimbangkan sifat fisik bahan kimia berbahaya yang
digunakan,bagaimana bahan kimia ini digunakan oleh staf untuk melakukan aktivitas kerja
mereka,
danpenggunaanperalatanpelindungdiriolehstaf.Alternatifuntuklokasipencucimatasesuaipadajen
is risiko dan potensi eksposur. Rumah sakit harus memastikan pemeliharaan pencuci mata
yangtepat,termasukpembersihanmingguandanpemeliharaanpreventif.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumah sakit telah - Dokumen ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
melaksanakan
buktipengelolaanB3meli
prosespengelolaanB3melip puti:
utipoin a) – h) pada a) Inventarisasi B3
maksuddantujuan. sertalimbahnya
yangmeliputi jenis,
jumlah,simboldanlok
asi.
b) Penanganan,penyim
panan,
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 16
LAM–KPRS
danpenggunaanB3se
rtalimbahnya.
c) Penggunaan

alatpelindungdiri(AP
D)
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 17
LAM–KPRS
dan prosedur
penggunaan,prosedu
rbilaterjaditumpahan
,

ataupaparan/pajanan.
d) Pelatihan
yangdibutuhkan oleh
stafyangmenanganiB
3.
e) Pemberianlabel/
rambu-
rambuyangtepatpada
B3sertalimbahnya.
f) Pelaporan dan
investigasi

daritumpahan,ekspos
ur(terpapar),

daninsidenlainnya.
g) Dokumentasi,termas
ukizin,lisensi,atau

persyaratanperaturan
lainnya.
h) Pengadaan/pembelian
B3 dan
pemasok(supplier)

wajibmelampirkanLe
mbarDataKeselamat
an.
- Interviu
- Observasi
b. Rumahsakittelahmembuat Dokumen buktidaftarrisiko ✓ ✓ ✓ ✓
pengkajianrisikosecaraproa / risk register yang
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 18
LAM–KPRS
ktif terkait memuatpengelolaanB3diru
pengelolaanB3dirumahsaki mahsakit
tsetiap
tahun yang
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 19
LAM–KPRS
didokumentasikan dalam
daftarrisiko/riskregister.

c. Diareatertentuyangrawan Observasi kelengkapan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

terhadappajanantelahdilen sarana:eyewasher/
gkapidenganeyewasher/ bodywasher,spillkitdanlainny
bodywasheryangberfungsi a
danterpeliharabaikdanterse
diakittumpahan/
spillkitsesuaiketentuan.

d. Stafdapatmenjelaskandan - Simulasi staf ✓ ✓

/memperagakan - Interviu staf
penanganantumpahanB3.

e. Stafdapatmenjelaskandan - Simulasi danInterviustaf ✓ ✓ ✓

atau memperagakanpenangan
an
memperagakantindakan,ke
waspadaan,prosedurdanpar tumpahanB3,
tisipasidalam
kewaspadaan,prosedur,
penyimpanan,penanganan

danpembuanganlimbah.
danpembuanganlimbahB3. - Interviu
- Observasi

MFK5.1
Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan
peraturanperundang-undangan.

MaksuddanTujuan

Rumah sakit juga menetapkan jenis limbah berbahaya yang dihasilkan oleh rumah sakit
danmengidentifikasi pembuangannya (misalnya, kantong/tempat sampah yang diberi kode warna
dandiberi label). Sistem penyimpanan dan pengelolaan limbah B3 mengikuti ketentuan
peraturan perundangan-undangan.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 20
LAM–KPRS
Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan
fasilitaspembuangansementaralimbahB-3sebagaiberikut:
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 21
LAM–KPRS
a) Lantaikedap(impermeable),berlantaibetonatausemendengansistemdrainaseyangbaik,sertamuda
hdibersihkandandilakukandesinfeksi;
b) Tersediasumberairataukranairuntukpembersihanyangdilengkapidengansabuncair;
c) Mudahdiaksesuntukpenyimpananlimbah;
d) Dapatdikunciuntukmenghindariaksesolehpihakyangtidakberkepentingan;
e) Mudahdiaksesolehkendaraanyangakanmengumpulkanataumengangkutlimbah;
f) Terlindungidarisinarmatahari,hujan,anginkencang,banjir,danfaktorlainyangberpotensimenimb
ulkankecelakaanataubencanakerja;
g) Terlindungdarihewan:kucing,serangga,burung,danlain-lainnya;
h) Dilengkapi dengan ventilasidan pencahayaanyang baik serta memadai;
i) Berjarakjauhdaritempatpenyimpananataupenyiapanmakanan;
j) Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung tangan,
penutupkepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong limbah
harusdiletakkansedekatdekatnyadenganlokasifasilitaspenyimpanan;dan
k) Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan
bersihtermasukpembersihanlantaisetiaphari.

UntuklimbahberwujudcairdapatdilakukandiInstalasiPengolahanAirLimbah(IPAL)darifasilitasp
elayanankesehatan.

Tujuan pengolahan limbah medis adalah mengubah karakteristik biologis dan/atau kimia
limbahsehinggapotensibahayanyaterhadapmanusiaberkurangatautidakada.
BilarumahsakitmengolahlimbahB-3sendiri,makawajibmempunyaiizinmengolahlimbahB-3. Namun,
bila pengolahan B-3 dilaksanakan oleh pihak ketiga maka pihak ketiga tersebut wajibmempunyai
izin sebagai pengolah B-3. Pengangkut/transporter dan pengolah limbah B3
dapatdilakukanolehinstitusiyangberbeda.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumahsakit melakukan Observasi tempat dan ✓ ✓
penyimpananlimbahB3ses prosedur
uaipoina)-
k)padamaksuddantujuan. penyimpananlimbahB3

b. Rumah sakit mengolah - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

limbah B3 padat secara
DokumenPKSdenganpi
hak ketiga yang
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 22
LAM–KPRS
mandiriataumenggunakan mempenyaiizinuntuk
pihakketigayangberizinter mengolah atau
masuk trasporterlimbah B3,
kerja
untukpemusnahan limbah sama.transporter,pengo
B3 cairyang tidak bisa lahdanRumahsakit.Dok
dibuang keIPAL. umen

buktipengelolaan
limbah B3padat.
-
Observasitempatdanpro
sedurpengelahanlimbah
RS
c. Rumahsakit mengelola - Dokumenpengelolaanli ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
limbahB3cairsesuaiperatur mbah cair oleh
an perundang- rumahsakit/BuktiizinIP
undangan. ALataubuktiizinpembua
ngan limbah cair(IPLC).
- Interviu
- Observasi

MFK6
Rumahsakitmenerapkanprosesuntukpencegahan,penanggulanganbahayakebakarandanpeny
ediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dankeadaandaruratlainnya.

MaksuddanTujuan

Rumah sakit harus waspada terhadap risiko kebakaran, karena kebakaran merupakan risiko
yangselalu ada dalam lingkungan perawatan dan pelayanan kesehatan sehingga setiap rumah sakit
perlumemastikan agar semua yang ada di rumah sakit aman dan selamat apabila terjadi
kebakarantermasukbahayadariasap.
Proteksi kebakaran juga termasuk keadaan darurat nonkebakaran misalnya kebocoran gas
beracunyang dapat mengancam sehingga perlu dievakuasi. Rumah sakit perlu melakukan penilaian
terusmenerus untuk memenuhi regulasi keamanan dan proteksi kebakaran sehingga secara efektif
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 23
LAM–KPRS
dapatmengidentifikasi,analisis,pengendalianrisikosehinggadapatdanmeminimalkanrisiko.Pengkajia
n
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 24
LAM–KPRS
risikokebakaranFireSafetyRiskAssessment(FSRA)merupakansalahsatuupayauntukmenilairisikokeselamata
nkebakaran.

Rumahsakitmelakukanpengkajianrisikokebakaranmeliputi:
a) Pemisah/kompartemenbangunanuntukmengisolasiasap/api.
b) Laundry/binatu,ruanglinen,areaberbahayatermasukruangdiatasplafon.
c) Tempatpengelolaansampah.
d) Pintu keluardaruratkebakaran(emergencyexit).
e) Dapurtermasukperalatanmemasakpenghasilminyak.
f) Sistemdanperalatanlistrikdarurat/alternatifsertajalurkabeldaninstalasilistrik.
g) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar (misalnya, cairan
dangas mudah terbakar, gas medis yang mengoksidasi seperti oksigen dan dinitrogen
oksida),ruangpenyimpananoksigendankomponennyadanvakummedis.
h) Prosedurdantindakanuntukmencegahdanmengelolakebakaranakibatpembedahan.
i) Bahayakebakaranterkaitdenganproyekkonstruksi,renovasi,ataupembongkaran.

Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, rumah sakit menerapkan proses proteksi
kebakaran(yangmerupakanbagiandariManajemenFasilitasdanKeamanan(MFK)padastandarMF
K1untuk:
a) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan
penangananbahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang
mudah terbakarseperti oksigen, penggunaan bahan yang non combustible, bahan yang waterbase
dan lainnya yangdapatmengurangipotensibahayakebakaran;
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun
diatauyangberdekatandenganbangunanyangditempatipasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak terhalang apabila
terjadikebakaran;
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector),
detektorpanas(heatdetector),alarmkebakaran,danlainlainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler,
danlainlainnya;dan
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap.
Risikodapat mencakup peralatan, sistem, atau fitur lain untuk proteksi kebakaran yang
rusak,terhalang, tidak berfungsi, atau perlu disingkirkan. Risiko juga dapat diidentifikasi dari
proyekkonstruksi, kondisi penyimpanan yang berbahaya, kerusakan peralatan dan sistem,
ataupemeliharaanyangdiperlukanyangberdampakpadasistemkeselamatankebakaran.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 25
LAM–KPRS
Rumah sakitharus memastikanbahwa semuayang didalam faslitasdan lingkungannyatetap
amanjikaterjadikebakaran,asap,dankeadaandaruratnon-kebakaran.
Struktur dan desain fasilitas perawatan kesehatan dapat membantu mencegah, mendeteksi,
danmemadamkankebakaransertamenyediakanjalankeluaryangamandarifasilitastersebut.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumah sakit telah Dokumenhasilassesmen ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
melakukanpengkajianrisiko risikokebakaran/
kebakaransecaraproaktifm firerisksafetyassesmen(FR
eliputi poin a) - i) SA)meliputi:
dalammaksuddantujuanseti a) Pemisah/
aptahun yang kompartemenuntukm
didokumentasikandalamda mengisolasiasap/api
ftarrisiko/riskregister. b) Laundry/
binatu,ruanglinen,areab
erbahayatermasuk
ruang di atasplafon
c) Tempatpengelolaansam
pah.
d) Pintukeluardaruratkeba
karan.
e) Dapur

termasukperalatanmema
sakpenghasilminyak.
f) Sistemdanperalatanlistr
ikdarurat/
alternatifsertajalurkabel
daninstalasilistrik.
g) Penyimpanan
danpenanganan bahan
yangberpotensi mudah
terbakar.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 26
LAM–KPRS
h) Prosedurdantindakan
untukmencegahdanmen
gelolakebakaranakibatp
embedahan.
i) Bahaya kebakaran
terkaitdengan

proyekkonstruksi,renov
asi,ataupembongkaran
b. Rumah sakit telah - Dokumen /bukti ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
menerapkan proses tindaklanjutassesmenris
proteksikebakaranyangmeli ikokebakaran/
putipoina)- FireRiskSafetyAssessment
f)padamaksuddantujuan. (FRSA).
- Observasi
c. Rumahsakitmenetapkan DokumenRegulasitentang ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
kebijakandanmelakukanpe penetapan RS
mantauan
sebagaikawasanbebasrokok
laranganmerokokdiseluruh
arearumahsakit.
d. Rumah sakit telah Dokumenbuktitidaklanjut ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
melakukanpengkajianrisiko hasilpengkajianrisikokeba
proteksikebakaran. karan,lihatproteksikebakar
an aktif dan pasif,lihat
fsasilitas deteksi
dinikebakaran(smokedetektor
)alarmkebakaran.

e. Rumahsakitmemastikan Dokumen pelaksanaan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

semuastafmemahamiprose pelatihan
sproteksikebakarantermasu penanggulangankebakaran
k melakukan danpelatihansimulasikebak
pelatihan aran

penggunaanAPAR, hidran
dan
simulasikebakaransetiaptah
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 27
LAM–KPRS
un.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 28
LAM–KPRS
f. Peralatan pemadaman - Observasifasilitassistem ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
kebakaran aktif dan kebakaranaktifantaralai
sistemperingatandinisertap n : sprinkle,
roteksikebakaransecarapas APAR,Hydrandanpom
iftelahdiinventarisasi,diperi pakebakaran.
ksa,diujicobadandipelihara - Buktipemeriksaan,ujico
sesuaidenganperaturan ba dan
perundang- pemeliharaanperalatanp
undangan dan emadamkebakaran.
didokumentasikan. - Interviu
- Simulasi

MFK7
Rumahsakitmenetapkandanmenerapkanprosespengelolaanperalatanmedik.

MaksuddanTujuan

Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit
perlumelakukanpengelolaanperalatanmedisdenganbaikdansesuaistandarsertaperaturanperunda
nganyangberlaku.
Proses pengelolaan peralatan medis (yang merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas
danKeselamatan/MFKpadastandarMFK1meliputi:
a) Identifikasidanpenilaiankebutuhanalatmedikdanujifungsisesuaiketentuanpenerimaanalatm
edikbaru.
b) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit dan peralatan medis
kerjasamaoperasional(KSO)milikpihakketiga;sertaperalatanmedikyangdimilikiolehstafrumahs
akitjikaadaInspeksiperalatanmedissebelumdigunakan.
c) Pemeriksaanperalatanmedissesuaidenganpenggunaandanketentuanpabriksecaraberkala.
d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh kepastian tidak
adanyabahayayangditimbulkansebagaiakibatpenggunaanalat.
e) Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan seluruh
prosesnyadidokumentasikan.

Rumah Sakit menetapkan staf yang kompeten untuk melaksanakan kegiatan ini. Hasil
pemeriksaan(inspeksi),ujifungsi,danpemeliharaansertakalibrasididokumentasikan.Halinimenjadida
sar
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 29
LAM–KPRS
untuk menyusun perencanaan dan pengajuan anggaran untuk penggantian, perbaikan,
peningkatan(upgrade),danperubahanlain.
Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak atas pemberitahuan bahaya
peralatanmedis, penarikan kembali, insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang
dikirimkanoleh produsen, pemasok, atau badan pengatur. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan
mematuhihukumdanperaturanyangberkaitandenganpelaporaninsidenterkaitperalatanmedis.Ru
mahsakitmelakukananalisisakarmasalahdalammenanggapisetiapkejadiansentinel.
Rumahsakitmempunyaiprosesidentifikasi,penarikan(recall)danpengembalian,ataupemusnahanprod
ukdanperalatanmedisyangditarikkembaliolehpabrikataupemasok.Adakebijakanatauproseduryan
gmengaturpenggunaansetiapprodukatauperalatanyangditarikkembali(underrecall).

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumah sakit telah Dokumenbuktipengelolaan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
menerapkan peralatanmedis:

a) Identifikasi dan
prosespengelolaanperalatan
penilaiankebutuhanalat
medikyang digunakan di
medikdanujifungsi.
rumahsakit meliputi poin b) Inventarisasialatmedis
a) -
c) Pemeriksaan berkala
e)padamaksuddantujuan.
d) Pengujianalatmedis
e) Pemeliharaanpreventifd
ankalibrasi

b. Rumahsakit menetapkan DokumenSKpenanggung ✓ ✓ ✓ ✓

penanggungjawabyangkomp jawabi pelaksanaan
eten dalam kegiatanolehstafyangkomp
pengelolaandanpengawasan eten(yangdibuktikandenga
peralatanmedikdirumahsakit nijazah dan / atau
. sertifikatpelatihan).

c. Rumahsakittelahmelakukan Buktidaftarrisiko/ ✓ ✓ ✓ ✓
pengkajianrisikoperalatanm riskregisterperalatanmedis
ediksecara setiaptahun
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 30
LAM–KPRS
proaktifsetiaptahunyang
didokumentasikan

dalamDaftar
risiko/riskregister.
d. Terdapatbuktiperbaikan Dokmen bukti perbaikan ✓
yang dilakukan oleh alatmedis
pihakyangberwenangdank
ompeten.

e. Rumah sakit telah - Dokumen ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

menerapkanpemantauan,pe
mberitahuankerusakan(mal buktipemantauan,pemberitah

fungsi) dan uankerusakandanpenarikan

(recall)alatmedisyangmem
penarikan(recall) peralatan
bahayakanpasien.
medis
- Interviupetugas
yangmembahayakanpasien.
f. Rumah sakit telah - Dokumenlaporaninsiden ✓ ✓ ✓ ✓
melaporkan keselamatan pasien
terkaitperalatanmedis.
insidenkeselamatanpasienter - Interviu
kaitperalatanmedissesuaiden
gan peraturan perundang-
undangan.

MFK8
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem
utilitas(sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan,danperbaikansistemutilitas.

MaksuddanTujuan

Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk mendukung layanan penting bagi
keselamatanpasien. Sistem utilitas disebut juga sistem penunjang yang mencakup jaringan listrik,
air, ventilasidan aliran udara,gas
medikdanuappanas.Sistemutilitasyangberfungsiefektifakanmenunjang lingkungan asuhan
pasien yang aman.Selain sistim utilitas perlu juga dilakukanpengelolaan komponen kritikal
terhadap listrik, air dan gas medis misalnya perpipaan, saklar,relay/penyambung,danlain-
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 31
LAM–KPRS
lainnya.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 32
LAM–KPRS
Asuhan pasien rutin dan darurat berjalan selama 24 jam terus menerus, setiap hari,
dalamwaktu7(tujuh)haridalamseminggu.Jadi,kesinambunganfungsiutilitasmerupakanhales
ensial untuk memenuhi kebutuhan pasien. Termasuk listrik dan air harus
tersediaselama24jamterusmenerus,setiaphari,dalamwaktu7(tujuh)haridalamseminggu.

Pengelolaansistimutilitasyangbaikdapatmengurangipotensirisikopadapasienmaupunstaf.Sebaga
icontoh,kontaminasiberasaldarisampahdiareapersiapanmakanan,kurangnyaventilasidi
laboratorium klinik, tabung oksigen yang disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel
listrikbergelantungan, serta dapat menimbulkan bahaya. Untuk menghindari kejadian ini maka
rumahsakitharusmelakukanpemeriksaanberkaladanpemeliharanpreventif.

Rumahsakitperlumenerapkan
prosespengelolaansistemutilitasdankomponenkritikal(yangmerupakanbagiandariprogamManaje
menFasilitasdanKeselamatan(MFK)padastandarMFK1sekurang-kurangnyameliputi:
a) Ketersediaanairdanlistrik24jamsetiapharidandalamwaktu7(tujuh)haridalamseminggusecarater
usmenerus;
b) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas,
memetakanpendistribusiannya,danmelakukanupdatesecaraberkala;
c) Pemeriksaan,pemeliharaan,sertaperbaikansemuakomponenutilitasyangadadidaftarinventar
is;
d) Jadwalpemeriksaan,ujifungsi,danpemeliharaansemuasistemutilitasberdasarataskriteriasepertir
ekomendasidaripabrik,tingkatrisiko,danpengalamanrumahsakit;dan
e) Pelabelanpadatuas-
tuaskontrolsistemutilitasuntukmembantupemadamandaruratsecarakeseluruhanatausebagia
nsaatterjadikebakaran.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumah sakit telah - Dokumen bukti proses ✓
Menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas
pengelolaan sistem utilitas meliputi:
yang meliputi poin a)-e) a) Ketersediaan air dan
dalam maksud dan tujuan. listrik 24 jam perhari,7
Hari perminggu.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 33
LAM–KPRS
b) Daftar inventaris
Komponen sistem
utilitas.
c) Pemeriksaan,pemelihar
aan dan perbaikan
sistem utilitas.
d) Jadwal pemeriksaan, uji
fungsi dan pemeliharaan
sistem utilitas.
e) Pelabelan pada tuas
tuas kontrol sistem
utilitas
- Observasi
- Interviu

b. Rumah sakit telah - Dokumen pengkajian ✓ ✓ ✓

melakukan pengkajian risiko sistem utilitas dan
risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya
komponen kritikalnya secara proaktif yang
secara proaktif setiap tahun didokumentasikan dalam
yang didokumentasikan bentuk risk register sistem
dalam daftar risiko/risk utilitas.
register. - Interviu
- Observasi

MFK8.1
Dilakukanpemeriksaan,pemeliharaan,danperbaikansistemutilitas.

MaksuddanTujuan

Rumah sakit harus mempunyai daftar inventaris lengkap sistem utilitas dan menentukan
komponenyangberdampakpadabantuanhidup,pengendalianinfeksi,pendukunglingkungan,da
nkomunikasi.Prosesmenajemenutilitasmenetapkanpemeliharaanutilitasuntukmemastikanutilitas
pokok/penting seperti air, listrik, sampah, ventilasi, gas medik, lift agar dijaga,
diperiksaberkala,dipelihara,dandiperbaiki.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 34
LAM–KPRS
ElemenPenilaiandanInstrumen

DATA DAN BUKTI DARING LURING

ELEMEN PENILAIAN
TELUSUR D I D I O S
a. Rumah sakit menerapkan 1 Dokumen bukti daftar ✓
proses inventarisasi sistim Sistem utilitas.
utilitas dan komponen 2 Dokumen bukti daftar
kritikalnya setiap tahun. sistem utilitas utama

b. Sistem utilitas dan Dokumen inspeksi sistem ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

komponen kritikalnya Utilitas dan sistem utilitas
telahdiinspeksisecaraberkal utama:
aberdasarkanketentuanrum 1 Bukti form ceklis
ahsakit. 2 Bukti pelaksanaan inspeksi

c. Sistem utilitas dan Dokumen bukti hasil uji ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Komponen kritikalnya diuji coba sistem utilitas dan
secara berkala berdasar atas sistem utilitas utama
kriteria yang sudah
ditetapkan.

d. Sistem utilitas dan Dokumen pelaksanaan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Komponen kritikalnya pemeliharaan/bukti hasil
dipelihara berdasar atas pemeliharaan sistem utilitas
kriteria yang sudah dan sistem utilitas utama
ditetapkan.

e. Sistem utilitas dan - Dokumen bukti perbaikan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Komponen kritikalnya sistem utilitas dan
diperbaiki bila diperlukan. sistemutilitasutama.
- Interviu
- Observasi

MFK8.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu
sertamenyediakansumbercadangan/alternatifpersediaanairdantenagalistrikjikaterjadi
terputusnyasistem,kontaminasi,ataukegagalan.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 35
LAM–KPRS
MaksuddanTujuan

Pelayanan pasien dilakukanselama24jamterusmenerus,setiapharidalamseminggudirumahsakit.

Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas yang berbeda-beda bergantung pada misirumah
sakit, kebutuhan pasien, dan sumber daya. Walaupun begitu, pasokan sumber air bersih danlistrik
terus menerus sangat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rumah sakit
harusmelindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat seperti jika terjadi kegagalan sistem,
pemutusan,dankontaminasi.
Sistemtenagalistrikdaruratdibutuhkanolehsemuarumahsakityanginginmemberikanasuhankepad
apasientanpaputusdalamkeadaandarurat.Sistemdaruratinimemberikancukuptenagalistrik untuk
mempertahankan fungsi yang esensial dalam keadaan darurat dan juga menurunkanrisiko terkait
terjadi kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan darurat harus dites sesuai denganrencana yang
dapat membuktikan beban tenaga listrik memang seperti yang dibutuhkan.
Perbaikandilakukanjikadibutuhkansepertimenambahkapasitaslistrikdiareadenganperalatanbaru.
Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, tetapi sebagian besar karena terjadi di
luarrumahsakitsepertiadakebocorandijalursuplaikerumahsakit.Jikaterjadisuplaiairkerumahsakit
terputusmakapersediaanairbersihdaruratharustersediasegera.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit
agarmempunyaiprosesmeliputi:

a) Mengidentifikasiperalatan,sistem,sertaareayangmemilikirisikopalingtinggiterhadappasiendan
staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan,pendinginan(lemaries),bantuanhidup/ventilator,sertaairbersihuntukmembersih
kandansterilisasialat);
b) Menyediakan airbersih danlistrik24 jam setiaphari dan7(tujuh)hari seminggu;
c) Mengujiketersediaansertakehandalansumbertenagalistrikdanairbersihdarurat/pengganti/
back-up;
d) Mendokumentasikanhasil-hasilpengujian;
e) Memastikanbahwapengujiansumbercadangan/
alternatifairbersihdanlistrikdilakukansetidaknyasetiap6(enam)bulanataulebihseringjikadip
ersyaratkanolehperaturanperundang-
undangandidaerah,rekomendasiprodusen,ataukondisisumberlistrikdanair.Kondisisumberlistri
kdanairyangmungkindapatmeningkatkanfrekuensipengujianmencakup:
(1) Perbaikan sistemair bersihyang terjadiberulangulang.
(2) Sumberairbersihseringterkontaminasi.
(3) Jaringanlistrikyangtidakdapatdiandalkan.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 36
LAM–KPRS
(4) Pemadamanlistrikyangtidakterdugadanberulang-ulang.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumahsakitmempunyai Dokumen regulasi antisipasi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
prosessistemutilitasterhada Keadaan darurat meliputi:
pkeadaandaruratyang
a) Mengidentifikasi
meliputi poin a) -
peralatan,sistem,serta
c)padamaksuddantujuan.
area yang memiliki
risiko paling tinggi
terhadap pasien dan
staf.
b) Menyediakan air bersih
dan listrik 24 jam setiap
hari dan 7 hari
perminggu.
c) Menguji ketersediaan
serta kehandalan sumber
tenaga listrik, air bersih
darurat/pengganti/back-
up.
d) Mendokumentasikan
hasil-hasilpengujian.
e) Memastikan bahwa
pengujian sumber
cadangan/alternatif air
bersih dan listrik
dilakukan setidaknya
setiap 6(enam) bulan
atau lebih sering
b. Air bersih harus tersedia - Observasi penampungan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Selama 24 jam setiap persediaan air bersih,

hari,7(tujuh)hari dalam tersedia 24 jamsehari,7hari

seminggu. Dalam seminggu.

INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 37
LAM–KPRS
-Interviu

c. Listriktersedia24jamsetiaph - Observasi sumber listrik ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

ari, 7 (tujuh) hari utama dan sumber listrik
dalamseminggu. alternatif di RS termasuk
UPS pada alat alat tertentu
misalnya ventilator dan
server central.
- Observasi Sistem
pengamanan teknologi
informasi.
- Interviu

d. Rumah sakit - Dokumen bukti ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

mengidentifikasiareadanpe identifikasi area dan
layananyangberisikopaling pelayanan berisiko bila

tinggibilaterjadikegagalanl terjadi kegagalan listrik atau

air.
istrikatauairbersih
- Dokumen bukti
terkontaminasi
identifikasi area dan
atauterganggudanmelakuk
pelayanan berisiko bila
anpenanganan
terjadi kegagalan air bersih.
- Dokumen bukti
untukmengurangirisiko. penanganan untuk
mengurangi risiko
kegagalan.
- Interviu

e. Rumahsakitmempunyai - Dokumen bukti ✓ ✓ ✓

sumberlistrikdanairbersihc kontrakkerjasama
adangandalamkeadaandaru denganpenyedia air
rat/emergensi. bersih
bilaterjadigangguan.
- Observasiketersediaang
enset.
- Interviu
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 38
LAM–KPRS

MFK8.2.1
Rumahsakitmelakukanujicoba/ujibebansumberlistrikdansumberaircadangan/alternatif.

MaksuddanTujuan

Rumah sakit melakukan pengkajian risiko dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas
diarea-areaberisikoterutamaareapelayananpasien.
Rumah sakit merencanakan tenaga listrik cadangan darurat (dengan menyiapkan genset)
danpenyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area yang membutuhkan. Untuk
memastikankapasitas beban yang dapat dicapai oleh unit genset apakah benar-benar mampu
mencapai bebantertinggi maka pada waktu pembelian unit genset, dilakukan test loading dengan
menggunakan alatyangbernamadummyload.
Selain itu, rumah sakit melaksanakan uji coba sumber listrik cadangan/alternatif sekurangnya
6(enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undangan atau
olehkondisi sumber listrik. Jika sistem listrik darurat membutuhkan sumber bahan bakar maka
jumlahtempat penyimpanan bahan bakar perlu dipertimbangkan. Rumah sakit dapat menentukan
jumlahbahanbakaryangdisimpan,kecualiadaketentuanlaindaripihakberwenang.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumah sakit melaksanakan Dokumen bukti ✓
Uji coba sumber air bersih Pelaksanaan uji coba
dan listrik sumber air bersih dan
Cadangan / alternatif listrik cadangan
sekurangnya 6(enam) bulan sekurangnya enam bulan
sekali atau lebih sering bila sekali
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air.

b. Rumah sakit Dokumen bukti dokumentasi ✓

mendokumentasi hasil Hasil uji coba sumber air
ujicoba sumber bersihcadangan/alternatif
air bersih
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 39
LAM–KPRS
cadangan / alternatif
tersebut.

c. Rumah sakit Dokumen bukti dokumentasi ✓

mendokumentasikanhasil hasil uji coba sumber listrik
uji sumberlistrik/ cadangan cadangan/alternatif
/alternatiftersebut.

d. Rumah sakit mempunyai - Dokumen bukti ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Tempat dan jumlah bahan Pencatatan jumlah
bakar untuk sumber listrik bahan bakar.
cadangan/alternatif yang - Observasi tempat
mencukupi. penyimpanan bahan
bakar.
- Interviu

MFK8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai
denganperaturandanperundang-undangan.

MaksuddanTujuan

SepertidijelaskandiMFK8.2danMFK8.2.1,mutuairrentanterhadapperobahanyangmendadak,termasu
kperobahandiluarkontrolrumahsakit.Mutuairjugakritikaldidalamprosesasuhankliniksepertipadadial
isisginjal.Jadi,rumahsakitmenetapkanprosesmonitormutuairtermasuktes(pemeriksaan) biologik
air yang dipakai untuk dialisis ginjal. Tindakan dilakukan jika mutu airditemukantidakaman.
Monitor dilakukan paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali atau lebih cepat mengikuti
peraturanperundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman yang lalu dengan masalah
mutu
air.Monitordapatdilakukanolehperoranganyangditetapkanrumahsakitsepertistafdarilaboratoriu
m klinik, atau oleh dinas kesehatan, atau pemeriksa air pemerintah di luar rumah sakityang
kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti itu. Apakah diperiksa oleh staf rumah sakitatau
oleh otoritas di luar rumah sakit maka tanggung jawab rumah sakit adalah
memastikanpemeriksaan(tes)dilakukanlengkapdantercatatdalamdokumen.
Karenaitu,rumahsakitperlumempunyaiprosesmeliputi:
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 40
LAM–KPRS
a) Pelaksanaanpemantauanmutuairbersihpalingsedikit1(satu)tahunsekali.Untukpemeriksaan
kimia minimal setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering bergantung pada ketentuanperaturan
perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya
denganmasalahmutuair.Hasilpemeriksaandidokumentasikan;
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga) bulan atau lebih sering bergantung
padaperaturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan air
terakhirbermasalah.Hasilpemeriksaandidokumentasikan;
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan untuk
menilaipertumbuhan bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai
kontaminasi zatkimia.Hasilpemeriksaandidokumentasikan;dan
d) Melakukanpemantauanhasilpemeriksaanairdanperbaikanbiladiperlukan.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumah sakit telah Dokumen bukti ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
menerapkan pelaksanaanpemeriksaanairb
ersihdanlimbahmeliputi:
prosessekurang- a) Pelaksanaanpemantauan
kurangnyameliputipoina)- mutu
d)padamaksuddantujuan.

airbersihminimal1tahun
sekali,

pemeriksaankimiamini
mal6bulansekali.
b) Pemeriksaan air limbah
dilakukanminimal3bula
nsekali.
c) Pemeriksaanmutuairya
ngdigunakanuntukdiali
sisginjalsetiapbulan.
d) Melakukanpemantauanh
asilpemeriksaanairdanpe
rbaikabiladiperlukan
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 41
LAM–KPRS
b. Rumah sakit telah Dokumen bukti ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
melakukanpemantauandanev pemeriksaan mutu
aluasiprosespadaEPa.
airbersihdanlimbah
c. Rumah sakit telah - Dokumen bukti ✓ ✓ ✓ ✓
menindaklanjuti tindaklanjut

hasilpemantauandanevalua hasilpemantauan.
sipadaEPbdandidokumenta - Interviu
sikan.

MFK9
Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana
yangberpotensiterjadidiwilayahrumahsakitnya.

MaksuddanTujuan

Keadaan darurat yang terjadi, epidemi, atau bencana alam akan berdampak pada rumah
sakit.Proses penanganan bencana dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana yang
mungkinterjadi di wilayah rumah sakit berada dan dampaknya terhadap rumah sakit yang
dapat berupakerusakan fisik, peningkatan jumlah pasien/korban yang signifikan, morbiditas
dan mortalitastenaga kesehatan, dan gangguan operasionalisasi rumah sakit. Untuk menanggapi
secara efektifmaka rumah sakit perlu menetapkan proses pengelolaan bencana yang
merupakan bagian
dariprogamManajemenFasilitasdanKeselamatan(MFK)padastandarMFK1meliputi:
a) Menentukanjenisyangkemungkinanterjadidankonsekuensibahaya,ancaman,dankejadian;
b) Menentukanintegritasstrukturaldannonstrukturaldilingkunganpelayananpasienyangadadanbag
aimanabilaterjadibencana;
c) Menentukanperanrumahsakitdalamperistiwa/kejadiantersebut;
d) Menentukanstrategikomunikasipadawaktukejadian;
e) Mengelolasumberdayaselamakejadiantermasuksumber-sumberalternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktukejadian;
g) Mengidentifikasidanpenetapanperansertatanggungjawabstafselamakejadiandan;dan
h) Prosesmengelolakeadaandaruratketikaterjadikonflikantaratanggungjawabpribadistafdantanggu
ng jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk
kesehatanmentaldaristaf.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 42
LAM–KPRS
Rumah sakit yang aman adalah rumah sakit yang fasilitas layanannya tetap dapat diakses
danberfungsi pada kapasitas maksimum, serta dengan infrastruktur yang sama, sebelum, selama,
dansegera setelah dampak keadaan darurat dan bencana. Fungsi rumah sakit yang terus
berlanjutbergantung pada berbagai faktor termasuk keamanan dan keselamatan bangunan,
sistem danperalatan pentingnya, ketersediaan persediaan, serta kapasitas penanganan darurat dan
bencana dirumahsakitterutamatanggapandanpemulihandaribahayaataukejadianyangmungkinterjadi.

Kunci pengembangan menuju keamanan dan keselamatan di rumah sakit adalah

melakukananalisiskerentananterhadapkemungkinanbencana(HazardVulnerabilityAnalysis)
yangdilakukanrumahsakitsetiaptahun.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumahsakitmenerapkan Dokumen Regulasi tentang ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
proses pengelolaan Manajemen disater RS
bencanayang meliputi poin meliputi:
a) - a) Menentukan jenis yang
h)padamaksuddantujuandi kemungkinan terjadi dan
atas. konsekuensi bahaya,
ancaman, dan kejadian.
b) Menentukan integritas
struktural dan non
struktural di lingkungan
pelayanan pasien.
c) Menentukanperanruma
hsakitdalamperistiwater
sebut.
d) Menentukanstrategiko
munikasi pada
waktukejadian.
e) Mengelolasumberdayasel
amakejadiantermasuksumb
ersumberalternatif.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 43
LAM–KPRS
f) Mengelolakegiatanklinis
selamakejadiantermasukte
mpat pelayanan
alternatifpadawaktukejadi
an.
g) Mengidentifikasidanpe
netapanperansertatangg
ungjawabstafselamakej
adian.
h) Proses

mengelolakeadaandarur
atketikaterjadikonflikan
taratanggung jawab
pribadistafdantanggung
jawabrumah sakit untuk
tetapmenyediakanpelaya
nanpasien

termasukkesehatanment
aldaristaf
b. Rumah sakit telah Dokumen identifikasi risiko ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
mengidentifikasirisikobenc Bencana internal dan
anainternaldaneksternaldal eksternal berupa Analisis
amAnalisakerentananbahay kerentanan
a/HazardVulnerability risiko/HazardVulnerablilityA
Analysis (HVA)secara nalysis(HVA) 1 tahun sekali
proaktif setiap tahundan terintegrasi dalam register
diintegrasikan ke risiko
dalamdaftarrisiko/riskregister
dan profilrisiko.

c. Rumah sakit membuat Dokumen program ✓

Program Pengelolaan bencana
berdasarkan hasil HVA
pengelolaanbencana
dirumah sakit berdasarkan
hasil Analisa
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 44
LAM–KPRS
Kerentanan bahaya/Hazard
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 45
LAM–KPRS
VulnerabilityAnalysis(HVA)
setiaptahun.

d. Rumah sakit telah Dokumen bukti ✓

Melakukan simulasi Pelaksanaan simulasi
penanggulangan kesiapan menghadapi
bencana(disasterdrill) kedaruratan, wabah dan
minimal setahun sekali bencana.
termasuk debriefing.

e. Staf dapat menjelaskan dan Interviu atau simulasi staff ✓ ✓

Atau memperagakan peran mereka dalam
prosedur dan peran mereka penanganan kedaruratan
dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external

f. Rumah sakit telah Observasi area dekontaminasi ✓

menyiapkan area
dekontaminasi sesuai
ketentuan pada instalasi
gawat darurat.

MFK10
Rumahsakitmelakukanpenilaianrisikoprakontruksi/PreContructionRiskAssessment (PCRA) pada
waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi danpembongkaran.

MaksuddanTujuan

Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan pemeliharaan di rumah sakit dapat

berdampakpadasemuaorangdalamarearumahsakit.Namun,pasienmungkinmenderitadampakterb
esar.Misalnya, kebisingan dan getaran yang terkait dengan aktivitas ini dapat memengaruhi
tingkatkenyamananpasien,dandebusertabaudapatmengubahkualitasudara,yangdapatmenganca
mstatus pernapasan pasien. Risiko terhadap pasien, staf, pengunjung, badan usaha independen,
danlainnyadirumahsakitakanbervariasitergantungpadasejauhmanaaktivitaskonstruksi,renovasi,
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 46
LAM–KPRS
pembongkaran, atau pemeliharaan dan dampaknya terhadap perawatan pasien, infrastruktur,
danutilitas.

Untukmenilairisikoyangterkaitdengankonstruksi,renovasi,atauproyekpembongkaran,atauaktivit
as pemeliharaan yang memengaruhi perawatan pasien maka rumah sakit melakukankoordinasi
antar satuan kerja terkait, termasuk, sesuai kebutuhan, perwakilan dari desain
proyek,pengelolaanproyek,teknikfasilitas,fasilitaskeamanan/keselamatan,pencegahandanpengendal
ianinfeksi, keselamatan kebakaran, rumah tangga, layanan teknologi informasi, dan satuan kerja
sertalayananklinis.

Penilaian risiko digunakan untuk mengevaluasi risiko secara komprehensif untuk

mengembangkanrencanadanmenerapkantindakanpencegahanyangakanmeminimalkandampakp
royekkonstruksiterhadapkualitas,keselamatandankeamananperawatanpasien.
Prosespenilaianrisikokonstruksimeliputi:
a) Kualitasudara;
b) Pencegahandanpengendalianinfeksi;
c) Utilitas;
d) Kebisingan;
e) Getaran;
f) Bahandanlimbahberbahaya;
g) Keselamatankebakaran;
h) Keamanan;
i) Prosedurdarurat,termasukjalur/keluaralternatifdanakseskelayanandarurat;dan
j) Bahayalainyangmempengaruhiperawatan,pengobatan,danlayanan.

Selainitu,rumahsakitmemastikanbahwakepatuhankontraktordipantau,ditegakkan,dandidoku
mentasikan.Sebagaibagiandaripenilaianrisiko,risikoinfeksipasiendarikonstruksidievaluasi
melalui penilaian risiko pengendalian infeksi, juga dikenal sebagai ICRA.Setiap ada
kontruksi, renovasi dan demolisi harus dilakukan penilaian risiko prakontruksi
termasukdenganrencana/pelaksanaanpenguranganrisikodampakkeselamatansertakeamananbagi
pasien,keluarga,pengunjung,danstaf.

Hal ini berdampak memerlukan biaya maka rumah sakit dan pihak kontraktor juga
perlumenyediakan anggaran untuk penerapan Pra Contruction Risk Assessment (PCRA)
danInfectionControlRiskAssessment(ICRA).
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 47
LAM–KPRS
ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Rumahsakitmenerapkan DokumenRegulasiasesmen ✓ ✓
penilaian risiko risiko pra konstruksi/
prakonstruksi(PCRA)terkai PreConstruction
trencanakonstruksi, RiskAssesment(PCRA)terkai
renovasi dan takanpembangunan baru,
demolisimeliputipoin renovasiatau
a)-
j)sepertidimaksuddantujua pembongkaranmeliputi:
ndiatas. a) Kualitasudara
b) PPI
c) Utilitas
d) Kebisingan
e) Getaran
f) Bahan dan
limbahberbahaya.
g) Keselamatankebakaran
h) Keamanan
i) Prosedur

darurat,termasukjalur/k
eluaralternatif dan
akses kelayanandarurat.
j) Bahaya lain

yangmempengaruhipera
watan,pengobatan,
dan layanan
b. Rumahsakit melakukan Dokumen pelaksanaan ✓ ✓
penilaianrisikoprakontruksi( asesmenrisikokonstruksi(P
PCRA)bilaadarencanakont CRA)
ruksi,renovasidandemolisi.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 48
LAM–KPRS
c. Rumahsakit melakukan Dokumen pelaksanaan ✓
tindakan berdasarkan tentanghasiltindaklanjutPC
hasilpenilaianrisikountukm RA
eminimalkanrisikoselamape
mbongkaran,konstruksi,dan
renovasi.

d. Rumahsakitmemastikan - Dokumenhasilauditkep ✓ ✓ ✓
bahwa kepatuhan atuhankontraktorterhad
kontraktor apimplementasiPCRA
meliputi:
dipantau,dilaksanakan, 1) Bukti form ceklis
2) Bukti
dandidokumentasikan. pelaksanaanaudit
- Interviu
- Observasi

MFK11
Seluruhstafdirumahsakitdanyanglainnyatelahdilatihdanmemilikipengetahuantentangpengel
olaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam
memastikankeamanandankeselamatanfasilitassecaraefektif.

MaksuddanTujuan

Staf adalah sumber kontak utama rumah sakit dengan pasien, keluarga, dan pengunjung.
Olehkarena itu, mereka perlu dididik dan dilatih untuk menjalankan perannya dalam
mengidentifikasidan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta
menciptakan fasilitasyangaman,selamatdanterjamin.
Setiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan untuk staf dan
kemudianmelaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan. Program pelatihan dapat
mencakupinstruksi kelompok, modul pendidikan online, materi pendidikan tertulis, komponen
orientasi stafbaru, dan/atau beberapa mekanisme lain yang memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Pelatihandiberikan kepada semua staf di semua shift setiap tahun dan membahas semua
programpengelolaanfasilitasdankeselamatan.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 49
LAM–KPRS
Pelatihanmencakupinstruksitentangprosespelaporanpotensirisikodanpelaporaninsidendanceder
a.Programpelatihanmelibatkanpengujianpengetahuanstaf.Stafdilatihdandiujitentangprosedurda
rurat,termasukprosedurkeselamatankebakaran.Sebagaimanaberlakuuntukperandan tanggung
jawab anggota staf, pelatihan dan pengujian membahas bahan berbahaya dan responsterhadap
bahaya, seperti tumpahan bahan kimia berbahaya, dan penggunaan peralatan medis yangdapat
menimbulkan risiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai
cara,seperti demonstrasi individu atau kelompok, demonstrasi, peristiwa simulasi seperti
epidemi dimasyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer, atau cara lain yang sesuai dengan
pengetahuanyangdiuji.Dokumenrumahsakityangdiujidanhasilpengujian.

ElemenPenilaiandanInstrumen

DATADANBUKTITEL DARING LURING

ELEMENPENILAIAN
USUR D I D I O S
a. Semuastaftelahdiberikan - Dokumen bukti ✓ ✓ ✓
pelatihan Semuastaftelahdiberika
npelatihan
programmanajemenfasilita programmanajemen
sdankeselamatan(MFK)terk fasilitas
aitkeselamatansetiaptahun dankeselamatan(MFK)t
dandapatmenjelaskandan/ erkaitkeselamatansetiap
ataumenunjukkanperandan tahun dan
tanggungjawabnya dan dapatmenjelaskandan/a
didokumentasikan. taumenunjukkan peran
dantanggungjawabnyada
ndidokumentasikan.
- Interviu
b. Semuastaftelahdiberikan - DokumenSemua ✓ ✓ ✓
pelatihan staftelah diberikan
pelatihanprogrammanaj
programmanajemenfasilita emenfasilitas dan
sdankeselamatan(MFK)terk keselamatan(MFK).
aitkeamanan setiap tahun - Interviustafftentangpera
dandapatmenjelaskandan/a n dan
taumenunjukkanperandant tanggungjawabnyadalamM
anggungjawabnyadandido FK
kumentasikan.
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 50
LAM–KPRS
c. Semuastaftelahdiberikan - Dokumen ✓ ✓ ✓
pelatihan buktipelatihan MFK
memuatpengelolaanB3
programmanajemenfasilita danlimbahnya.
sdankeselamatan(MFK)terk - Interviustaff
aitpengelolaanB3danlimba
hnya setiap tahun
dandapatmenjelaskandan/a
taumenunjukkanperandant
anggungjawabnyadandido
kumentasikan.
d. Semuastaftelahdiberikan - Dokumen ✓ ✓ ✓
pelatihan buktipelatihan MFK
memuatproteksikebaka
programmanajemenfasilita ran.
sdankeselamatan(MFK)terk - Interviustaff
aitproteksikebakaransetiapt
ahundandapatmenjelaskan

dan/ataumenunjukkanpera
ndantanggungjawabnyada
ndidokumentasikan.
e. Semuastaftelahdiberikan - Dokumen ✓ ✓ ✓
pelatihan program buktipelatihan MFK
manajemenfasilitasdankesela memuatpengelolaan alat
matan(MFK) terkait peralatan
medis.
medissetiaptahundandapatme
- Interviustaff
njelaskan

dan/ataumenunjukkanperand
antanggungjawabnyadandido
kumentasikan.
f. Semuastaftelahdiberikan - Dokumen bukti ✓ ✓ ✓
pelatihanprogrammanajemenfa pelatihanMFKmemuatsis
silitas dan keselamatan timutilitas.
(MFK)terkaitsistimutilitasseti
- Interviustaff
ap tahun dan dapat
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 51
LAM–KPRS
menjelaskan dan/atau
menunjukkanperandantanggu
ngjawabnyadandidokumentas
ikan.

g. Semuastaftelahdiberikanpelat - Dokumen bukti ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

ihan program pelatihanMFK
manajemenfasilitasdankesela
matan(MFK)terkaitpenangan
memuatpenangananbenca
anbencana setiap tahun dan
na.
dapatmenjelaskan
- Interviustaff

dan/ataumenunjukkanperand
antanggungjawabnyadandido
kumentasikan.
h. Pelatihan tentang - Dokumen Pelatihan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
pengelolaanfasilitasdanpro tentangpengelolaanfasilitas
gram danprogram

keselamatanmencakupvend
keselamatanmencakup
or,pekerjakontrak,relawan,
vendor,
pelajar,pesertadidik,peserta
pekerjakontrak,relawan,pel
pelatihan,danlainnya,sebag
ajar,pesertadidik,pesertape
aimana berlaku untuk peran
latihan,danlainnya,sebagai dan tanggung
mana berlaku untukperan jawabindividu, dan
dan tanggung sebagaimanaditentukanolehr
jawabindividu,dansebagaim umahsakit.
anaditentukanolehrumahsaki - Interviu
t. - Observasi
- Simulasi
INSTRUMENSTANDARAKREDITASI2022 52
LAM–KPRS