Doc.

No : HIRA-BTG-QHSE-01

Rev. : 00
RISK ASSESSMENT FORM
FORMULIR PENILAIAN RESIKO
Issue Date : 12.08.2023

HIRA Assessment Title

HIRA-01 Risk Assessment for Refilling Carbon Dioxide (CO2) / Penilaian Bahaya Pengisian Gas Karbondioksida
No. Judul Penilaian Resiko

Assessment By Assessment Date Reviewed By Review Date

Boy Sandy 12.08. 23 Rudy Maxwel
Dilakukan Oleh Tanggal Penilaian Di tinjau Oleh Tanggal Ditinjau

PT. BATAM TEKOLOGI Location Workshop Refilling Carbon Approved By Approved Date
Site Leny Halim
GAS Lokasi Dioxide Disetujui Oleh Tanggal Disetujui

4 – 9 Medium Risk / Resiko Menengah

1 – 3 Low Risk / Resiko Rendah (May be tolerable, however review task to see if the risk can be reduced 10 – 25 Hight Risk / Resiko Tinggi
( Tolerable Risk / Resiko dapat ditoleransi) further / Resiko mungkin dapat ditoleransi namun perlu ditinjau ulang ( Untolerable Risk / Resiko tidak dapat ditoleransi)
untuk melihat apakah resiko bias dikurangi lebih lanjut)

Residual
Risk Opportunites
Initial Risk level Risks & other
Additional Control Measures Level and other
Step Task / Activity Impact Existing Control Measures Penilaian Resiko Risks
Hazard Bahaya Pengendalian Resiko Penilaian opportunities
No. Kegiatan Dampak Pengendalian Resiko Saat ini Awal Resiko dan
Tambahan Resiko Peluang dan
Tersisa resiko Lainnya Peluang lainnya
S L R S L R
Keluarkan Tabung terjatuh - Kaki tertimpa Kaki Memar, Sosialisasikan
1 tabung dalam menimpa patah kaki, kaki Gunakan Apd sepatu Safety 1 1 1 kaki luka K3
rak operator putus
Menghirup gas Ganguan Sosialisasikan
Cek kondisi karbon dioksida - Operator wajib pernapasan K3
tabung CO2 (CO2) pakai masker - Operator wajib pakai masker
2 dalam keadaan berlebihan 1 1
kosong (jika dapat - Buang sisa - Buang sisa gas di udara (area
masih ada isi, berbahaya bagi gas di udara terbuka)
buang sisa gas) kesehatan (area terbuka)
manusia

Page 1
Doc. No : HIRA-BTG-QHSE-01

Rev. : 00
RISK ASSESSMENT FORM
FORMULIR PENILAIAN RESIKO
Issue Date : 12.08.2023

Residual
Risk Opportunites
Initial Risk level Risks & other
Additional Control Measures Level and other
Step Task / Activity Impact Existing Control Measures Penilaian Resiko Risks
Hazard Bahaya Pengendalian Resiko Penilaian opportunities
No. Kegiatan Dampak Pengendalian Resiko Saat ini Awal Resiko dan
Tambahan Resiko Peluang dan
Tersisa resiko Lainnya Peluang lainnya
S L R S L R
Peralatan yang Sebelum melakukan pengisian, wajib Kerusakan Sosialisasikan
Over fill tabung
tidak akurat melakukan pengecekan dengan material dan K3
meledak
Melakukan dapat menggunakan batu timbangan yang 3 bangunan
menyebakan
3 pengecekan menyebabkan sudah ditentukan 1
kematian, luka
timbangan kelebihan /
ringan dan luka
kekurangan isi
berat
tabung / pallet
Jika hose tidak Melakukan pengecekan kebocoran Reputasi Sosialisasikan
Posisikan
terpasang pada hose refilling dengan perusahaan K3
tabung / pallet di Ganguan
dengan baik menggunakan air sabun buruk,
atas timbangan pernapasan
4 dapat 1
dan hose pada paru paru, 1 penambahan
menimbulkan
refilling tenggorokan biaya
kebocoran
terpasang kering
(loss). pengobatan
dengan baik
Jika kecepatan Melakukan training kepada operator Kerusakan Sosialisasikan
Over fill tabung
pompa melebihi terkait cara pengoperasian pompa alat K3
Hidupkan meledak
yang sudah
pompa dan atur menyebabkan
5 ditentukan 2
kecepatan luka berat, luka 1
dapat merusak
pompa sesuai ringan dan
komponen atau
SOP menyebabkan
mengganggu
kematian
produksi
Pengisian Over fill tabung - Melakukan training kepada operator Reputasi Sosialisasikan
Kelebihan pengisian K3
tabung / pallet meledak perusahaan
pengisian dapat
CO2 sesuai menyebabkan buruk,
6 menyebabkan - Pastikan tabung sudah di hydrotest
dengan luka berat, luka
safety disc Menggunakan APD penambahan
kapasitas yang ringan dan
tabung pecah / biaya
sudah menyebabkan
meledak pengobatan
ditentukan kematian

Page 2
Doc. No : HIRA-BTG-QHSE-01

Rev. : 00
RISK ASSESSMENT FORM
FORMULIR PENILAIAN RESIKO
Issue Date : 12.08.2023

PROBABILITY

SEVERITY Highly Unlikely Unlikely Possible Likely Highly Likely

Personnel: First Aid Case

Environmental Impact: Slight Effect
1
Asset Damage: No Damage
Business Interruption: < 2 hours downtime
Reputation: Minor Exposure

Personnel: MTC / Slight Health Effect

Environmental Impact: Minor Effect
2
Asset Damage: Minor Damage
Business Interruption: 2 - 4 hours downtime
Reputation: Local Exposure

Personnel: RWC / Minor Health Effect

Environmental Impact: Moderate Effect
3
Asset Damage: Moderate Damage
Business Interruption: 4 - 6 hours downtime
Reputation: Regional Exposure

Personnel: LTI / Major Health Effect

Environmental Impact: Major Effect
4
Asset Damage: Major Damage
Business Interruption: 6 - 24 hours downtime
Reputation: National Exposure
5
Page 3
Doc. No : HIRA-BTG-QHSE-01

Rev. : 00
RISK ASSESSMENT FORM
FORMULIR PENILAIAN RESIKO
Issue Date : 12.08.2023

Personnel: Fatality / Disability

Environmental Impact: Massive Effect
Asset Damage: Extensive Damage
Business Interruption: > 24 hours downtime
Reputation: International Exposure
SEVERITY PROBABILITY

Page 4