KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK SEJAHTERA

NOMOR: 64 /SK/KPS/I/2023

TENTANG
RUJUKAN INTERNAL

Menimbang : a. Bahwa kriteria pasien yang memerlukan rujukan internal didasarkan

kondisi dan kebutuhan pasien.
b. Bahwa dalam melakukan proses rujukan internal, klinik perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien.
c. Bahwa untuk menjamin kriteria rujukan internal dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien,
maka perlu disusun kebijakan kriteria pasien yang memerlukan rujukan
internal di Klinik Pratama Sejahtera;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 tahun 2014,
tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003, tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA TENTANG KRITERIA

PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN INTERNAL di KLINIK
PRATAMA SEJAHTERA

Kesatu : Menetapkan diagnosis penyakit pasien yang Kriteria Pasien Yang

Memerlukan Rujukan internl di Klinik Pratama Sejahtera sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 2 Januari 2023

Pimpinan Klinik,

ARHAN
 Lampiran : Keputusan Pimpinan Klinik
Pratama Sejahtera
Nomor : 64 /SK/KPKS/I/2023
Tanggal : 2 Januari 2023

RUJUKAN INTERNAL

Poli Asal :

Poli Tujuan :

Poli Umum
Poli Gigi
Laboratorium

Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama :
No RM :
Umur :
Diagnosa :

Mohon untuk pemeriksaan dan tata laksana lebih lanjut :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Klinik Pratama Sejahtera,……………….

Petugas Ruang

(…………………………….)