Kode unik kasus

KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)

CATATAN:
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi kematian ibu:
 yang terjadi di masyarakat atau FKTP, dan
 untuk melengkapi rekam medik (dari rumah sakit), bila diperlukan.
2. Formulir ini diisi dan dilengkapi oleh petugas puskesmas yang kompeten dalam waktu 3-14 hari. Formulir yang telah diisi
lengkap dikirimkan ke dinas Kesehatan kabupatn/kota.
3. Responden untuk pengisian formulir ini adalah:
 Suami atau anggota Keluarga yang berhubungan erat dan mengetahui dengan baik keadaan ibu sejak saat hamil hingga
kematian terjadi.
 Anggota masyarakat seperti kader kesehatan/posyandu yang mendampingi ibu secara intensif.
 Tenaga Kesehatan (bidan, perawat, dokter umum atau dokter spesialis) yang memberikan pelayanan kesehatan ibu di
tingkat masyarakat, baik di desa (pustu, polindes atau poskesdes), maupun tempat praktik mandiri atau klinik
pratama/utama.
4. Disarankan agar responden menjelaskan tentang kematian ibu dengan bahasanya sendiri. Jangan menyela atau
mengarahkan jawaban responden selain untuk menggali lebih jauh informasi setelah responden menyelesaikan kalimatnya.
Penting untuk mendapatkan informasi terkait: i) kejadian, ii) Tindakan, iii) hasilnya, dan iv) proses pra rujukan mencari
pengobatan. Perjelas atau klarifikasi istilah-istilah tidak lazim yang disampaikan responden.
5. Petunjuk pengisian formulir:
· Beri tanda √ atau x pada pilihan yang sesuai: YA [Y], TIDAK [T], TIDAK DIKETAHUI [TD], TIDAK BERLAKU [TB], dan [informasi]
· Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
· Isilah titik-titik (…………………………..) sesuai informasi yang tersedia
· Format JAM adalah Jam/Menit, 24 jam sehari ( __ __ / __ __)
· Format TANGGAL adalah tanggal / bulan / tahun ( __ __ / __ __ / __ __ __ __)
1. IDENTITAS
A. IDENTITAS RESPONDEN
Hubungan dengan ibu yang meninggal
No Nama Suami/ Tenaga Tokoh
Kader Lainnya
Keluarga kesehatan masyarakat
1.1 Rajuddin Suami
1.2 Tihasmah m.Thaib Mertua
1.3

B. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL DAN SUAMI

1.1. Nama: [Marhamah
1.2. NIK: [1103215203980001………………………………………….]
1.3. Umur: [24………… tahun], ATAU
Tanggal lahir: [12/03./1998… …. …. …)
1.4. Berat badan: [……60………... kg]
1.5. Tinggi badan: […158………….. cm]
1.6. Lingkar lengan atas: […28……………. cm]
1.7. Pendidikan terakhir:
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat],
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi], [TD]
1.8. Pekerjaan: […IRT………..……………………]
1.9. Nama suami: […Rajuddin……………………………………………]
1.10. Pekerjaan suami:
[……Wiraswasta…………………………………………]
1.11. Pendidikan terakhir suami:
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat],
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi], [TD]
2. INFORMASI KEMATIAN IBU
2.1. Status obstetri ibu saat meninggal:
Gravida […2……...] Paritas [……1…...] Abortus [………...]
2.2. Kondisi ibu saat meninggal:
- Hamil [ 2 ], usia gestasi: […32………… minggu]
- Melahirkan [2 ], usia gestasi: [………32…… minggu]
- Nifas [ kf 1 ], berapa hari paskasalin: […………… hari]
2.3. Waktu kematian:
Tanggal: [__ 14__/__ 09__/__ _2022_ __ __] Jam: [_2,15_
__/__ __]
2.4. Apakah bayi dari ibu yang meninggal masih hidup? [Y] [T] [TD]
2.5. Jika bayi sudah meninggal, kapan bayi meninggal?
- Lahir mati: [Antepartum], [Intrapartum], [TD]
- Kematian neonatus: [ ], usia: [……………hari]
2.6. Sebelum neonatus meninggal di faskes terakhir, apakah
neonatus mendapatkan perawatan dari tenaga kesehatan
atau fasilitas pelayanan kesehatan lain? [Y] [T] [TD]
Bila YA, lengkapi table dibawah ini dengan informasi yang
sesuai
1.12. Sumber pembiayaan yang digunakan untuk pelayanan
Kesehatan selama hamil, melahirkan dan nifas?
[JKN] [Asuransi swasta] [Mandiri] [TD]
1.13. Jarak rumah ibu ke fasilitas pelayanan Kesehatan terdekat
[…1…………… km] [……10 Menit]
1.9. Alamat KTP:
RT/RW: [………] / [………]
Desa/kelurahan: [Snb.Teungoh………………………………………]
Kecamatan: […Darul Ihsan…………………………………]
Kabupaten/Kota: […Aceh Timur……………………………………..]
Provinsi: [………Aceh……………………………]
1.10. Alamat domisili:
RT/RW: [………] / [………]
Desa/kelurahan: [……Snb.Teungoh…………………………………]
Kecamatan: […………Darul Ihsan…………………………]
Kabupaten/Kota: […Aceh Timur……………………………………..]
Provinsi: [………Aceh……………………………]
2.7. Tempat kematian:
Rumah: [ ]
Dalam perjalanan dari rumah ke fasyankes [ ]
Dalam perjalanan antar fasyankes [ ]
Poskesdes/Polindes: [ ]
Puskesmas Pembantu: [ ]
Puskesmas: [ ]
Praktek mandiri bidan/dokter: [ ]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
Rumah sakit pemerintah tipe: [A], [B], [C], [D], [D
pratama]
Rumah sakit swasta tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit TNI/POLRI tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
2.8. Jika meninggal di fasyankes, tuliskan nama fasyankes!
[RSUD Zubir Mahmud]
2.9. Tuliskan dugaan sebab kematian ibu yang Bapak/Ibu
ketahui! Pendarahan……]
 TEMPAT/ORANG TEMPAT/ORANG TEMPAT/ORANG
PERTAMA KEDUA KETIGA
2.7. Nama
[Syarifah Aini,Amd.Keb] [……………………………………… [………………………………………]
]
2.8. Orang yang dihubungi/ dicari [Dukun] [Dukun] [Dukun]
[Bidan]√ [Bidan] [Bidan]
[Perawat] [Perawat] [Perawat]
[Dokter umum] [Dokter umum] [Dokter umum]
[Dokter spesialis] [Dokter spesialis] [Dokter spesialis]
Lainnya: […………………………] Lainnya: Lainnya: […………………………]
[…………………………]
2.9. Tempat yang didatangi [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader]
[Polindes/Poskesdes/Pustu]√ [Polindes/Poskesdes/Pustu [Polindes/Poskesdes/Pustu]
[Puskesmas] ] [Puskesmas]
[Tempat praktik mandiri [Puskesmas] [Tempat praktik mandiri
bidan/dokter] [Tempat praktik mandiri bidan/dokter]
[Klinik pratama/utama/ bidan/dokter] [Klinik pratama/utama/
rumah bersalin] [Klinik pratama/utama/ rumah bersalin]
[Rumah sakit] rumah bersalin] [Rumah sakit]
[Rumah sakit]
2.10. Siapa yang menemani ibu saat [Keluarga/kader] √ [Keluarga/kader] [Keluarga/kader]
dirujuk? [Bidan/perawat] [Bidan/perawat] [Bidan/perawat]
Lainnya: [.………………………] Lainnya: [.………………………] Lainnya: [.………………………]
2.11. Kapan mendapatkan Tanggal : [13/09/2022] Tanggal : [……/…../…..] Tanggal : [……/…../…..]
perawatan di fasilitas Jam : [ … … / … … ] Jam : [ … … / … … ]
Jam : [ 08.30]
2.12. Berapa lama ibu mendapat [24 Jam] [………… Jam] [………… Jam]
pertolongan sejak tiba di [………… menit] [………… menit]
tempat tersebut? [………… menit]
2.13. Berapa lama ibu dirawat? [24 Jam] [………… Jam] [………… Jam]
[………… menit] [………… menit] [………… menit]
2.14. Jarak/waktu tempuh ke [6 km] […………… km] […………… km]
tempat pertolongan […………… jam] […………… jam] […………… jam]
2.15. Alasan dirujuk atau tidak Kontraksi
dirujuk
2.16. Informasi singkat perawatan
yang diterima

3. RIWAYAT ASUHAN ANTENATAL, PERSALINAN DAN NIFAS

A. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL DAN KONDISI SAAT HAMIL
3.1. Apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan? [Y] [T] [TD]
3.2. Berapa kali pemeriksaan antenatal dilakukan? - Trimester 1: [1 kali] - Trimester 3: [……. kali]
- Trimester 2: [2 kali] - Total : […………… kali]

KONDISI/RISIKO YANG DITEMUKAN PADA USIA KEHAMILAN TINDAKAN, RUJUKAN, OBAT, TINDAKAN LAIN
SAAT PEMERIKSAAN ANTENATAL SAAT OLEH SIAPA?
(Responden pada bagian ini adalah keluarga atau DITEMUKAN
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan KONDISI
kepada ibu) BERESIKO
3.3. Usia < 20 tahun [Y] [T] [TD] [20 minggu]

3.3. Usia > 35 tahun [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.4. Jarak kehamilan < 2 tahun [Y] [T] [TD] [20 minggu]

3.5. Terlalu banyak anak (> 3 anak) [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.6. Riwayat SC atau operasi mioma [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.7. Hb < 11 g/dl [Y] [T] [TD] […………. minggu]

 3.8. Letak lintang pada usia kehamilan > 32minggu […………. minggu]
[Y] [T] [TD]
3.9. Letak sungsang pada primigravida [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.10. Kehamilan ganda [Y] [T] [TD] […………. minggu]

3.11. Perkiraan janin besar [Y] [T] [TD] […………. minggu]

B. PERSALINAN DAN NIFAS

3.12. Tanggal persalinan: [__ _13_/_0_ _9_/_2_ 0__2 _2_ __] 3.15. Jumlah janin: [1] [2] [……] [TD]
Jam persalinan: [_12_/4 0] 3.16. Berat lahir bayi: [1600 gram]
3.13. Cara persalinan: 3.17. Kondisi bayi setelah dilahirkan:
- Per vaginam [√ ] - Lahir hidup [√ ]
- Per vaginam dengan bantuan (vakum /forceps) [ ] - Lahir mati: [antepartum] [intrapartum] [TD]
- Seksio sesarea/per abdominal [ ] - Kematian neonatus: [dini (0-7 hari)] [lanjut (8-28 hari)]
3.14. Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu? 3.18. Apakah ibu mendapat pelayanan nifas? [Y] [T] [TD]
- Kepala [ √ ] - Bokong [ ] Bila YA, tuliskan berapa kali: [1 kali]
- Kaki [ ] - Tangan [ ]
C. KOMPLIKASI/PENYULIT
KOMPLIKASI/PENYULIT YANG DITEMUKAN
No (Responden adalah tenaga kesehatan yang memberikan KETERANGAN
pelayanan kepada ibu)

3.19 Perdarahan pada masa kehamilan [Y] [T] [TD]

3.20 Perdarahan saat persalinan [Y] [T] [TD]

3.21 Perdarahan banyak setelah melahirkan [Y] [T] [TD]

3.22 Hipertensi dalam kehamilan [Y] [T] [TD]

3.23 Ketuban pecah dini [Y] [T] [TD]

3.24 Partus macet/kelainan letak [Y] [T] [TD]

3.25 Infeksi [Y] [T] [TD]

3.26 Lainnya:
a. Kelainan jantung [Y] [T] [TD]
b. Kelainan ginjal [Y] [T] [TD]
c. Alergi [Y] [T] [TD]

TENAGA KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
DOKTER
No JENIS PELAYANAN DUKUN KELUARGA BIDAN DOKTER KETERANGAN
SPESIALIS
3.27 Pemeriksaan kehamilan (ANC) [ ] [ ] [ √ ] [ ] [ ]

3.28 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ √]

3.29 Perawatan paska salin [ ] [ ] [ ] [ ] [√ ]

FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
PRAKTIK
KLINIK
POSKESDES/ MANDIRI RUMAH
No JENIS PELAYANAN RUMAH UTAMA/ KETERANGAN
POLINDES BIDAN/ SAKIT
PRATAMA
DOKTER

3.30 Pemeriksaan kehamilan (ANC) [ ] [ √ ] [ ] [ ] [ ]

3.31 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ √ ]

3.32 Perawatan paskasalin [ ] [ ] [ ] [ ] [ √]

4. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU (jawaban pertanyaan ini diberikan oleh keluarga ATAU tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan pada kehamilan/persalinan/nifas terdahulu dan hanya diisi untuk ibu multipara)
MASALAH KETERANGAN
4.1. Riwayat abortus/keguguran [Y] [T] [TD]
4.2. Faktor risiko kehamilan [Y] [T] [TD]

4.3. Partus lama/macet [Y] [T] [TD]

4.4. Riwayat section sesarea [Y] [T] [TD]

4.5. Komplikasi pasca persalinan [Y] [T] [TD]

4.6. Lainnya
[……………………………………………………………..]
[……………………………………………………………..]
[……………………………………………………………..]

5. MASALAH NON MEDIK (responden adalah orang terdekat dari ibu yang meninggal)
MASALAH JENIS MASALAH PENJELASAN

5.1. Adakah masalah Terlambat mencari bantuan [Y] [T] [TD]

pribadi, keluarga,
Menolak pengobatan atau perawatan [Y] [T] [TD]
masyarakat?
Sistem P4K* di masyarakat (dasolin/tabulin,
ambulans desa, donor darah, Desa Siaga) [Y] [T]
[TD]
Kondisi lain yang relevan (keha-milan tidak
diinginkan, KDRT) [Y] [T] [TD]

Kepercayaan tradisional/budaya [Y] [T] [TD]

Tersedia sarana komunikasi antar-fasilitas kesehatan

[Y] [T] [TD]
Lokasi fasilitas kesehatan sulitdijangkau [Y] [T]
[TD]
5.2. Administrasi Kesulitan dalam pengurusan SuratKeterangan
Tidak Mampu atau akses terhadap
JKN/Jamkesda [Y] [T] [TD]

Tidak memiliki KTP [Y] [T] [TD]

6. INFORMASI TAMBAHAN (Gali identifikasi penyakit, perburukan, tindakan yang dilakukan di rumah/luar rumah,
transportasi, prilaku nakes saat keluarga mencari pertolongan)
 Apakah Bapak/Ibu dapat menceritakan bagaimana kondisi penyakit bayi sebelum meninggal?
 Apakah kematian tersebut seharusnya dapat dicegah? Minta responden menjelaskan jawabannya

……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

7. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Evi Novita Amd,Keb
Jabatan Pengelola KIA

Nomor HP/Telepon 085260794944

Tanggal 30-09-2022