HSBC C} DECLARATION LETTER ON FORAIGN EXCHANGE TRANSACTION

SUMT PERNYATAAN TRANSAKSI VALATA ASING

With rospect to the foreign cxchange transaction od/or derivalivs transartion')

('Trarsaction') coaducted on: I! ,Jr tl.nr l)rL\11\ll,l- i\' , I
Sehubungdn deng1n h'dnsaLsi voluta dsirg dan/atau tronsaksi tleivotif')
("Trunsalrsi ") yang dilakuk4h pada tdnglal:

b-r' dre Custorner (namcd belorv) against Rupiah with PT Brnk IISBC Indonesia ('Bank")
in the amoudt of ri r$,.r lrr,,iltrlr't \r'.,r,,'
oleh Nasaboh (dengmt nama di bcwah ini) terhadap Rupioh dengan PT Banh HSBC l ,tl1t,r ! \r)t \t i ta"\11:..,i
Indon etia (" Banh ") seni lai

wi& Transaction Rcfcrencc Number (optionaD:

dengan Nomor Referehsi Trqnsqksi (opsional)

the urdcrsignc4 for and on bchelf of:

yong berldnda l.tngdn di bawsh ihi, unluk ddn olas nonta:

Cuslgmcl Namc
Noua Nasobah
PT Pupeu seFvtgEs lN9o,€/ElA
As lhc holdsr of account number
Selaht pewegong rekming nomor @Fgro4t @
maintained rrirh Banli
dt Bmk

hereby dedarcs as follo1r/sl dengan ini mmyatakan bshwa.

of ahe Trrnsection is below Bank Indontsia's thrcshold epplicrble r rt the drte hereof
flTl" "-ouo,
Jumlsh TransqLsi d bowoh atnbang balas lang afrtqrtakan oleh Banh Indonaia yong bqlahu Ndq tanggal samt penyoloon
ini
That the Transaction does not and will not cxc€cd fhc current applicable tlueshold stipulated by Bar* Indonesia as at the dat€
hcrcof or its cquivatent pcr monlh in all banking srsGm in Indorcsia.
Tronsol1ri tidok melehihi dok tidoh akan uelebihi ambong balqs yang berlah! saot ini sebagaimono ditetapkon oleh Bank
Indonesia pada tanggal surat pernyota.m ini atau ekaivalennya per bulatl di seluruh sislem perbankan di Indonesio

l-"1 The amount of the Transrction is above Benk Indonesia's threshold applic.rble es at tbe dete hcreof
l__J
Janlah Trsnsahsi di das ambang baos yang &tetutk , oLh Banh lrubtaia yang berlaku Wda tanggal samt pernyataon
ini
l. The undcrlying documcD(s) subminrd b Bank xith r€spcct io thc Transaction (the "Underl.ring Doc.um€dts") ha,s/hnve not
been paid or settled \'
thc Company and will be paid or setdcd oy- the Tralsaction; and

lbLanen(<loLttnen) uwlerlying telah diberikan lepodo Bank sehubungon dengon Transolai ("Unde ying") behtn
dibayar.atau diselesaikan oleh Perusahaan dan aLan dibayar atau ditelesaikdn dengan menggunakan Transokt| dorl
2. The Undcr\ing Documen is/arc original(s) ad clrrcct and nill only bc used for the purchase or sell of foreign sxchange
uithsuch maximum amount oftbc nominal of the Underlying Documents in all banking sysGm in Indonesia"

Dolanen llnderlying tersebut odolah dsli dan benar don hanya akan diguhakoh untuk pembelion alou penjualfi mota u.mg
asing paling bonyak sebesar nominal Dohtmer lJhdarlying tcrsebxl dalom selurah sistem perbonkon di Indonesia

*) As deiined undcr Bank Indonesia Refiulation on Foreign Exch.Nng€ TransactioDs aSainsr Rudeh with both ForeiSr and Domestic Psrtres
Sebagoinona ditentakan oteh Peraturon Bonk Indonesia knlong Tnnsakti Val,t,o Asing terhdop Rupiah dengon FihahAsing dan Donestik

Dilerbirhtr okh m Aall HIiBC IndolEsi! yeg Ldstor df| dir*lsi oleh Oloflrs Je K.urya (OJK,
 In thc €vcnt thrt s€atlement of such Trrnsrction conducted by nettil& wc hereby represcnts rnd wrrrrnt to provide Blnk
wiah thc documctrt and or informatior rs required by Benk Indonesir regulrtions
Dalam hol paryelesoion Transahsi sebagaimana dimshsud tlilo*ahsn secffa nding, fungan ini kani menyaakan dan nenjanin
anhak rrEmbqi*att Baak dokunen dat aau bfimusi senogoimana diwajibhan obh pertutron Bot k Indonesia.

Wc firrtfoer dcclarc that if the underlying of such Trosacticn is estimarioo, the.n it nill be conducted with the follorving details

Kani lebih lanjut nenyatqkun bahva opabila dohtmen underls,ing dori Transow sebagoimcma dimakrud berupa perkiraan, naka
Transolcsi qkan dilafukdn de pun inci@ sebaturi beikul:

Purchr$ Trrnsaction
Tronsohsi Pembelian

Purpose of foreign cxohurge utilization

Tujuan penggunadn valuta asing

Date offorcign exchangc is required

Tanggol dibutuhkanryo valuta asing

Underllng and/or other information

Undet'lying ddn/atau inJbraati lqinnya

Sdl Trensaction
Tronsaksi Penjuatan

Sourcc of foreign cxchangc

Surhbet ltoluta osing
Acceptancc amount of foreign cxchange
Jumlah penerimoan valuta asing
Ac.eptancc datc of forcign cxchangc
Tanggal penerimadn raluta asing
Underll.ing and/or orhsr informalion
Underlying dan/a au i nformasi lqi nnya

Th€ correcoress of the above stai€ment is the Customcr's as well as my/our fidl responsibilitv and Vwe hereb-v vanant dla1 th€
Custorner will relerse Banft from all claims, losses costs and or expense that ma1' be incuned by Bank due 0o th€ inc-orrechess of
an). statem€nt set out hcrcin. inctuding to rcimburse any cosl, charges atrd/or cxpcnses chargcd by anv spproprislE sulhority to Bank
in that respect. Should tltere bc ary discrepancy bctwecn $e underlying documcnt(O ard thc information stated in th€ forq Bank
shall refer to thc undcrll'ing documenus).

Kebmarun petrryataon tewebut di otds adalah sepenuhnyw tanggtng jqwab sdyalkami set'td Nasabah dun dengan ini says/kami
meniamin bihwa Nasabah melepaskan Bonk dari segala klaim, kerugia\ bia-va daht'atou pmgeluaran yang mtmgun ditanggung
oleh Bank dtarenakan kztidoEbenoran pemyatoon )ong tersebut tlolam turat ini, temosrk wluk mehgganti setiap biqd daniakru
pengeluaran -yang dibehonkan oleh setiqp otoritds ,'ang berwenong kepada Bank lerkait denE@1 kehdalbenoran pem)/ataan
lersebut. Jikt terdopat perbedaon antaro dobunen(dolanen) 1,ang iiserahkan dengan dato yang tercdntum dalom formulir ini, Bank
akan mmgacu kepado dokumen (4oktnen) yang diserahks-

yang berwenanq

3rrltutc ltrrrl \:tn rc

DiGrbilk o ol.h PT B.rt HSBC Indmeti! )dS lddan! ds dia*rsi oldt Oloritd Je K.u.tgrD (oJKI