AKSI HAM 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA

TAHUN 2023 PERIODE B12

Kelompok
Perempuan
sasaran
Memberikan bantuan usaha dan membangun hubungan kemitraan bisnis bagi perempuan kepala keluarga di bidang usaha mikro
Aksi 1
kecil dan menengah
Kriteria
Meningkatnya partisipasi dan akses perempuan kepala keluarga di bidang usaha mikro kecil dan menengah.
keberhasil
an

Ukuran keberhasilan Data Keterangan

B12 Evaluasi kebijakan/ program/ kegiatan 1. Laporan evaluasi singkat tentang
tentang bantuan usaha dan/atau
membangun hubungan kemitraan bagi
perempuan kepala keluarga untuk
berwirausaha yang telah dilaksanakan.
dukung
Laporan evaluasi singkat yang diminta berisikan bentuk
implementasi kebijakan/ program/ kebijakan/ program/ kegiatan yang telah diimplementasi,
kegiatan tentang bantuan usaha dan capaian keberhasilannya, serta tantangan dan kendala
membangun hubungan kemitraan bagi yang dihadapi misalnya dengan pertanyaan:
perempuan kepala keluarga untuk
berwirausaha 1. Bagaimana pelaksanaan pemberian bantuan
usaha kepada perempuan kepala keluarga?
2. Apa kendala utama dalam memberikan
pelayanan kepada perempuan kepala keluarga di
bidang wirausaha?
3. Apa pembelajaran dari pelaksanaan pemberian
bantuan usaha kepada perempuan kepala
keluarga?

Untuk melaksanakan aksi ini, Pemerintah Kab/Kota

dapat pula memasukkan kegiatan yang dilakukan
bersama dengan mitra BUMD, swasta, dan lembaga
swadaya masyarakat, termasuk pula Aksi-aksi yang
telah dilaporkan di B04 dan B08.

Untuk pengertian Perempuan Kepala Keluarga,

Program Pemberdayaan Perempuan Kepala Keluarga
(PEKKA)1 mendeskripsikan bahwa Perempuan Kepala
 AKSI HAM 1
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2023 PERIODE B12

Keluarga adalah perempuan yang melaksanakan peran

dan tanggung jawab sebagai pencari nafkah, pengelola
rumah tangga, penjaga keberlangsungan kehidupan
keluarga dan pengambil keputusan dalam keluarganya,
termasuk:
● Perempuan yang suaminya meninggal

● Perempuan yang bercerai

● Perempuan lajang yang menafkahi diri sendiri

dan/atau keluarganya
● Perempuan yang ditelantarkan oleh suami

● Perempuan yang suaminya sakit menahun

● Perempuan bersuami yang menjadi pencari

nafkah
● Perempuan bersuami namun suaminya merantau
mencari nafkah di luar daerah.

1 “Latar Belakang.” Pekka ID. Accessed October 27, 2023. https://pekka.or.id/latar-belakang/.

 FORMAT LAMPIRAN AKSI 1 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA
CATATAN EVALUASI DARI IMPLEMENTASI KEBIJAKAN / PROGRAM / KEGIATAN TENTANG BANTUAN USAHA DAN/ATAU
MEMBANGUN HUBUNGAN KEMITRAAN BAGI PEREMPUAN KEPALA KELUARGA UNTUK BERWIRAUSAHA

Kabupaten/Kota:
No. Kebijakan/ Program/ Kegiatan Evaluasi Singkat tentang Implementasi Kebijakan/ Program/ Kegiatan untuk Rencana Tindak
Untuk Meningkatkan Meningkatkan Partisipasi dan Akses Perempuan Kepala Keluarga dalam Lanjut setelah
Partisipasi dan Akses Berwirausaha Evaluasi
Perempuan Kepala Keluarga Capaian Keberhasilan Tantangan dan Kendala
dalam Berwirausaha
1. Terlaksananya Program 40 Perempuan Kepala Keluarga Kendala anggaran/ OPD tidak Program dilanjutkan/
Keterampilan Kuliner Kepada mengikuti program keterampilan kuliner/ memahami kriteria perempuan anggaran
Perempuan Kepala Keluarga pelatihan UMKM/ bantuan modal/ dll kepala keluarga/ dll (Contoh) ditingkatkan/ bekerja
(Contoh) (Contoh) sama dengan LSM/
dll (Contoh)
2.
3. Dst
Aspek Penilaian:
1. Aksi B08 harus dilaksanakan untuk dapat mengisi format aksi B12;
2. Terdapat evaluasi singkat berupa capaian keberhasilan, serta
tantangan dan kendala dari kebijakan/ program/ kegiatan terkait
peningkatan partisipasi dan akses perempuan kepala keluarga dalam
berwirausaha;
3. Terdapat rencana tindak lanjut dari evaluasi yang dilakukan untuk ……… , … / … / …….
meningkatkan partisipasi dan akses perempuan kepala keluarga dalam ..................................
berwirausaha.

Catatan: NIP…………………………………………
Kolom Rencana Tindak Lanjut dapat diisi dengan agenda program yang *penandatangan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II
telah direncanakan untuk periode 2024 dan 2025, misalnya: *cap basah instansi pejabat penandatangan
a. Solusi apa yang dapat dilakukan untuk melanjutkan dan meningkatkan
pelayanan perempuan kepala keluarga di bidang wirausaha
kedepannya?
b. Apakah kebijakan/program/kegiatan akan dilaksanakan kembali? Dan
apakah sudah dianggarkan?
c. Apakah akan ada penambahan jenis bantuan kepada perempuan
kepala keluarga? Dll.
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 2 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA 2023

PENERIMA BANTUAN HUKUM DARI KELOMPOK SASARAN PEREMPUAN, ANAK, PENYANDANG DISABILITAS DAN KELOMPOK MASYARAKAT
ADAT YANG BERHADAPAN DENGAN HUKUM PERIODE JANUARI S.D. NOVEMBER 2023

Kelompok
Perempuan
sasaran
Optimalisasi Layanan bantuan hukum bagi perempuan, anak, penyandang disabilitas, dan kelompok masyarakat adat yang
Aksi 2 berhadapan dengan hukum.
Kriteria Perempuan, anak, penyandang disabilitas, dan kelompok masyarakat adat berhadapan dengan hukum mendapatkan keadilan
keberhasila atas kekerasan yang dialami dalam proses penegakan hukum.
n

Ukuran keberhasilan Data Dukung Keterangan

B12 1. Adanya persentase jumlah 1. Persentase pelaksanaan bantuan Persentase pelaksanaan bantuan hukum dihitung dari
perempuan, anak, penyandang hukum kepada perempuan, anak, jumlah penerima bantuan hukum dari 4 kelompok
disabilitas dan kelompok penyandang disabilitas dan (perempuan, anak, penyandang disabilitas, kelompok
masyarakat adat yang kelompok masyarakat adat yang masyarakat adat) dibagi jumlah pemohon dari 4
mendapatkan bantuan hukum. menerima bantuan hukum periode kelompok sasaran dikali seratus.
2. Adanya keseluruhan jumlah 2023.
perempuan, anak, penyandang 2. Lembar format nama-nama
disabilitas dan kelompok penerima bantuan hukum dari
masyarakat adat yang menerima kelompok perempuan, anak,
bantuan hukum periode Januari- penyandang disabilitas dan
November 2023. kelompok masyarakat adat tahun
2023.
3. Total anggaran yang terealisasi
pada tahun 2023.

Kabupaten/Kota:

Jumlah permohonan bantuan hukum Total

permohonan
Kelompok
Perempu An Penyandang masyarakat bantuan hukum
an ak disabilitas adat dari 4 kelompok
Periode Januari s.d. sasaran
November 2023 10 10 10 0 3
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 2 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA 2023

(CONTO 0
H)

Jumlah yang mendapatkan bantuan Total penerima

hukum bantuan hukum
Kelompok dari 4 kelompok
Perempu An Penyandang masyarakat sasaran
an ak disabilitas adat
5 5 5 0 1
(CONTO 5
H)

Persentase penerima bantuan hukum dari 4 kelompok Total realisasi anggaran (dalam rupiah) bantuan hukum terhadap 4
sasaran periode Januari s.d. November (*) kelompok sasaran periode Januari s.d. November (**)
50%
(CONTOH)
Note:
*Penghitungan kolom persentase adalah (Jumlah yang mendapatkan bantuan hukum : Jumlah permohonan bantuan hukum) x 100
**Total realisasi anggaran bantuan hukum terhadap 4 kelompok sasaran Periode Januari s.d. November 2023

Aspek Penilaian:
1. Adanya permohonan bantuan hukum minimal dari 3 kelompok sasaran; ……… , … / … / ……
2. Jumlah yang mendapatkan Bantuan Hukum minimal dari 3 kelompok
sasaran;
3. Terdapat persentase penerima bantuan hukum dari permohonan bantuan NIP……………………………
hukum; *penandatangan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II
4. Terdapat total realisasi anggaran bantuan hukum. *cap basah instansi pejabat penandatangan
PENERIMA BANTUAN HUKUM DARI KELOMPOK PEREMPUAN, ANAK, PENYANDANG DISABILITAS DAN KELOMPOK MASYARAKAT ADAT
YANG BERHADAPAN DENGAN HUKUM PERIODE JANUARI S.D. NOVEMBER 2023
Kabupaten/Kota:

Kelompok
sasaran
Periode / tanggal pengajuan (diisi ceklis)
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 2 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA 2023

Kelompok
No. Nama pemohon bantuan hukum permohonan bantuan Penyandang Masyarakat
Perempuan Anak
hukum disabilitas Adat
1
2
3
dst.
..

Kelompok
sasaran
Periode/tanggal menerima
No. Nama penerima bantuan hukum (diisi ceklis)
bantuan hukum
Kelompok
Penyandang
Perempuan Anak Masyarakat
disabilitas
Adat
1
2
3
dst.
..

……… , … / … / …….

NIP …………………………………
*penandatangan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II
*cap basah instansi pejabat penandatangan
 AKSI HAM 3
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA
TAHUN 2023 PERIODE B12

Kelompok
sasaran Perempuan

Aksi 3 Pemberian layanan kesehatan fisik dan psikososial bagi perempuan dan anak yang berhadapan dengan hukum.
Kriteria
keberhasil Peningkatan layanan kesehatan dan psikososial perempuan dan anak yang berhadapan dengan hukum.
an

Ukuran keberhasilan Data Keterangan

dukung
B12 Pertemuan pembahasan/evaluasi terkait 1. Notulensi pertemuan terkait layanan Pertemuan evaluasi ini dilakukan oleh Pemerintah
layanan kesehatan dan psikososial bagi kesehatan dan psikososial bagi Kabupaten/Kota, baik oleh internal instansi maupun melibatkan
perempuan dan anak yang berhadapan perempuan dan anak yang berhadapan instansi lain, untuk memastikan bahwa layanan kesehatan dan
dengan hukum . dengan hukum psikososial telah melayani seluruh pemohon (perempuan dan anak-
2. Dokumentasi pertemuan. anak yang berhadapan hukum) sampai 2023 ini.

Apabila persentase yang terlayani masih belum mencapai 100%,

maka dari pertemuan ini perlu menampilkan kendala/ tantangan
serta apa yang menjadi strategi/tindak lanjut untuk mengatasi
kendala tersebut.
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 3 PERIODE
B12 PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN/KOTA 2023
CATATAN PERTEMUAN PEMBAHASAN / EVALUASI TERKAIT LAYANAN KESEHATAN DAN PSIKOSOSIAL
BAGI PEREMPUAN DAN ANAK YANG BERHADAPAN DENGAN HUKUM
Kabupaten/Kota:
Judul kegiatan :

Waktu kegiatan :

Tempat kegiatan : (silakan isi zoom/google meet bila dilakukan secara daring)

Unit pelaksana :

Hasil pembahasan :

Rencana tindak lanjut :

Aspek Penilaian: ……… , … / … / …….

1. Terdapat hasil pembahasan; ..................................
2. Terdapat rencana tindak lanjut terkait perbaikan sistem rujukan
penanganan perempuan dan anak berhadapan dengan hukum,
terutama dalam penyediaan layanan kesehatan dan psikososial;
3. Melampirkan dokumen notulensi rapat / pertemuan / pembahasan /
evaluasi terkait layanan kesehatan dan psikososial bagi perempuan
dan anak yang berhadapan dengan hukum. ……………………………………....
NIP. …………………………………

*penandatangan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II

*cap basah instansi pejabat penandatangan
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 3 PERIODE
B12 PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN/KOTA 2023
Kabupaten/Kota :
PEMETAAN JUMLAH PEREMPUAN DAN PEMETAAN JUMLAH YANG MENDAPATKAN LAYANAN
ANAK YANG BERHADAPAN DENGAN KESEHATAN BAGI PEREMPUAN DAN ANAK YANG
HUKUM BERHADAPAN DENGAN HUKUM
(Januari s.d. November 2023) (Januari s.d. November 2023) Lembag
SISTEM
No. Persenta a
PERADILA Persentase
se Penyedi
N penerima
Perempuan Anak Perempua Anak penerim a
layanan
n a Layanan
kesehatan
layanan
(Perempuan)
kesehata
n
(Anak)
1 Pidana
.
2 Perdata
.

PEMETAAN JUMLAH PEREMPUAN DAN PEMETAAN JUMLAH YANG MENDAPATKAN LAYANAN

ANAK YANG BERHADAPAN DENGAN PSIKOSOSIAL BAGI PEREMPUAN DAN ANAK YANG
HUKUM BERHADAPAN DENGAN HUKUM
(Januari s.d. November 2023) (Januari s.d. November 2023) Lembag
SISTEM
No. Persenta a
PERADILA Persentase
se Penyedi
N penerima
Perempuan Anak Perempua Anak penerima a
layanan
n layanan Layanan
psikososial
psikososi
(Perempuan)
al
(Ana
k)
1 Pidana
.
2 Perdata
.
*Note:
Rumus penghitungan persentase penerima layanan psikososial perempuan dan/atau anak yang berhadapan dengan hukum:
(Jumlah perempuan/anak yang mendapatkan pelayanan psikososial/kesehatan : Jumlah perempuan/anak yang berhadapan dengan hukum) x 100
Aspek Penilaian:
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 3 PERIODE
B12 PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN/KOTA 2023
1. Adanya persentase untuk penerima layanan kesehatan perempuan dan anak
yang berhadapan dengan hukum;
2. Adanya persentase untuk penerima layanan psikososial perempuan dan anak
yang berhadapan dengan hukum.

……… , … / … / …….
..................................

……………………………………....
NIP. …………………………………
*penandatangan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II *cap basah instansi pejabat
penandatangan
 AKSI HAM 4
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA
TAHUN 2023 PERIODE B12

Kelompok
Anak
sasaran
Meningkatkan jangkauan layanan pemberian dokumen kependudukan kepada anak-anak dari kelompok: panti asuhan/ sosial, penghayat
Aksi 4 kepercayaan, minoritas agama, dan kelompok masyarakat adat (KMA), anak dengan penyakit tertentu (HIV/AIDS), anak berhadapan dengan
hukum (ABH), dan anak luar kawin.
Kriteria Terpenuhinya hak anak atas administrasi kependudukan bagi anak-anak penghuni panti asuhan/ sosial, penghayat kepercayaan, minoritas
keberhasil agama, dan kelompok masyarakat adat (KMA), anak dengan penyakit tertentu (HIV/AIDS), anak berhadapan dengan hukum (ABH), dan anak
an luar kawin.

Ukuran keberhasilan Data Keterangan

B12 Evaluasi hasil implementasi/inovasi jemput
bola kepada 5 (lima) kelompok sasaran.
dukung
1. Laporan hasil evaluasi; Dokumen roadmap (peta jalan) dimaksud adalah roadmap
2. Dokumen roadmap (peta jalan) dalam yang berisi terkait perencanaan timeline program untuk
rangka peningkatan layanan pemberian percepatan pemberian layanan di tahun 2024.
dokumen kependudukan untuk
dilaksanakan pada tahun 2024. Dengan adanya roadmap (peta jalan) percepatan tersebut
diharapkan alur pemberian layanan di tahun 2024 dan
selanjutnya menjadi lebih efisien. (ex: inovasi
penyederhanaan birokrasi).
 FORMAT LAMPIRAN 1 AKSI 4 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA 2023

Kabupaten/Kota:

Nama organisasi perangkat Daftar strategi implementasi/inovasi yang Evaluasi hasil implementasi/inovasi
N
daerah terkait yang hadir sudah ditetapkan dari masing masing OPD yang sudah ditetapkan dari masing
o.
terkait masing OPD terkait

Penambahan tenaga khusus untuk jemput data ke Terbatasnya anggaran dalam rangka
1 Dinas Sosial (CONTOH)
titik-titik panti asuhan yang susah terjangkau penambahan tenaga khusus dalam rangka
jemput data dimaksud

dst
…

Aspek Penilaian: ……… , … / … / …….

1. Terdapat daftar strategi implementasi/inovasi yang sudah ditetapkan dari ..................................
masing masing OPD terkait;
2. Terdapat evaluasi hasil implementasi/inovasi yang sudah ditetapkan dari
masing masing OPD terkait;
3. Melampirkan dokumen roadmap (peta jalan) dalam rangka peningkatan
layanan pemberian dokumen kependudukan untuk dilaksanakan pada tahun ………………………………………
2024 NIP. …………………………………
*penandatangan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II
*cap basah instansi pejabat penandatan
 FORMAT LAMPIRAN 2 AKSI 4 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA 2023

Kabupaten/Kota:
 AKSI HAM 5
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA
TAHUN 2023 PERIODE B12

Target 2024
No. Program/Kegiatan Target Kelompok Total 2024
Januari – April Mei – Agustus September –
2024 2024 Desember 2024
Jemput bola ke panti sosial (CONTOH) Anak-anak 3T 10 orang 20 orang 20 orang 50 orang
1 (CONTOH) (CONTOH) (CONTOH)

2 Mobil keliling ke rumah-rumah (CONTOH) Anak di kantong … … … …

kemiskinan
3

dst
…

Kelompok Anak
sasaran
Pemberian layanan khusus hak-hak pendidikan anak-anak dari kelompok:
a. Tinggal di daerah 3T/Kantong Kemiskinan (Perpres Nomor 63 Tahun 2020)
Aksi 5
b. Kelompok Masyarakat Adat (KMA)
c. Anak dengan penyakit tertentu (HIV/AIDS)
Kriteria Terpenuhinya hak-hak atas pendidikan anak-anak di wilayah 3T, kantong kemiskinan, anak-anak kelompok masyarakat adat, anak dengan
keberhasil penyakit tertentu (HIV/AIDS)
an

Ukuran keberhasilan Data Keterangan

dukung
B12 Pemberian layanan khusus hak-hak Daftar anak-anak dari satu atau lebih Kelompok sasaran yang disusun dalam daftar anak-anak, dapat
pendidikan anak usia dini, dasar/sederajat, kelompok sasaran yang mendapatkan disesuaikan dengan kondisi masing-masing
dan kesetaraan kepada anak-anak dari layanan khusus hak-hak pendidikan anak kabupaten / kota.
 AKSI HAM 5
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA
TAHUN 2023 PERIODE B12

kelompok (1) Tinggal di daerah 3T usia dini, dasar/sederajat, dan kesetaraan

dan/atau kantong kemiskinan; (2) pada bulan Januari sampai November 2023.
Kelompok Masyarakat Adat (KMA); (3)
Anak dengan penyakit tertentu
(HIV/AIDS).
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 5 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA
2023
Kabupaten/Kota:
Jumlah anak usia Pendidikan PAUDNI, SD / sederajat, SMP / sederajat
Nama program terkait layanan yang telah mendapatkan program
khusus hak-hak Pendidikan
No. Kendal
PAUDNI, SD / sederajat, SMP / Anak yang Tinggal di Anak dari Anak dengan a
sederajat bagi anak-anak dari 3 daerah 3T dan / kantong Kelompok penyakit (apabil
kelompok sasaran yang diberikan kemiskinan Masyarakat Adat tertentu a ada)
oleh kabupaten / kota (KMA) (HIV/AIDS)
1.
2.
d
st
…

Aspek Penilaian:
1. Terdapat layanan khusus hak-hak Pendidikan PAUDNI,
SD/sederajat, SMP/sederajat bagi anak-anak dari 3 kelompok ……… , … / … / …….
sasaran yang diberikan oleh kabupaten/kota; ..................................
2. Terdapat jumlah anak usia Pendidikan PAUDNI,
SD/sederajat, SMP/sederajat yang mendapatkan layanan
khusus hak Pendidikan;
3. Terdapat laporan singkat pelaksanaan layanan khusus ………………………………………
Pendidikan PAUD, SD/sederajat, SMP/sederajat bagi NIP. …………………………………
anak-anak dari 3 kelompok sasaran;
*penandatangan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II
4. Untuk Kabupaten/Kota yang tidak termasuk daerah 3T
*cap basah instansi pejabat penandatangan
dan/atau Kantong Kemiskinan dan/atau tidak ada anak dari
kelompok sasaran KMA dan/atau anak dengan penyakit
tertentu dapat melaporkan program/ kegiatan/ layanan
khusus hak-hak pendidikan di luar pendidikan formal
yang diberikan kepada anak (dari keluarga miskin atau
tidak mampu).
 AKSI HAM 6
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA
TAHUN 2023 PERIODE B12

Kelompok Anak
sasaran
Pemberian layanan khusus hak-hak kesehatan anak-anak dari kelompok:
a. Tinggal di daerah 3T/Kantong Kemiskinan (Perpres Nomor 63 Tahun 2020)
Aksi 6 b. Kelompok Masyarakat Adat (KMA)
c. Anak dengan penyakit tertentu (HIV/AIDS)
Kriteria Terpenuhinya hak-hak atas kesehatan anak-anak di wilayah 3T, kantong kemiskinan, anak-anak kelompok masyarakat adat, anak dengan
keberhasil penyakit tertentu (HIV/AIDS)
an

Ukuran keberhasilan Data Keterangan

B12 Pemberian layanan khusus hak-hak
kesehatan anak-anak yang berasal dari
kelompok (1) Tinggal di daerah 3T dan/
kantong kemiskinan; (2) Kelompok
Masyarakat Adat (KMA); (3) Anak dengan
penyakit tertentu (HIV/AIDS).
dukung
1. Jumlah anak dari salah satu atau lebih Contoh layanan khusus kesehatan dapat berupa puskesmas
kelompok sasaran yang mendapatkan keliling, dan bentuk-bentuk lainnya.
layanan khusus hak-hak kesehatan pada
bulan Januari sampai November 2023;
2. Laporan singkat layanan khusus hak-hak
kesehatan kepada anak-anak yang
berasal dari kelompok (1) Tinggal di
daerah
3T dan/atau kantong kemiskinan; (2)
Kelompok Masyarakat Adat (KMA); (3)
Anak dengan penyakit tertentu
(HIV/AIDS).
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 6 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA 2023

Kabupaten/Kota:

Jumlah yang telah mendapatkan program layanan khusus

Nama program terkait layanan khusus hak- hak – hak kesehatan
hak kesehatan bagi anak-anak dari 3 Kendala
No. Anak yang tinggal Anak dari Kelompok Anak dengan (apabila ada)
kelompok sasaran yang diberikan oleh
kabupaten/kota di daerah 3T dan/ Masyarakat Adat penyakit tertentu
kantong kemiskinan (KMA) (HIV/AIDS)
1.
2.
dst…
Aspek Penilaian: ..................................
1. Terdapat layanan khusus hak-hak kesehatan bagi kelompok sasaran
yang diberikan oleh kabupaten/kota;
2. Terdapat jumlah anak yang mendapatkan layanan khusus hak-hak ………………………………………
Kesehatan; NIP. …………………………………
3. Terdapat laporan singkat pelaksanaan layanan khusus *penandatangan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II
kesehatan bagi anak-anak dari 3 kelompok sasaran; *cap basah instansi pejabat penandatangan
4. Untuk kabupaten/kota yang tidak termasuk daerah 3T dan/atau
Kantong Kemiskinan dan/atau tidak ada anak dari kelompok sasaran
KMA dan/atau anak dengan penyakit tertentu dapat melaporkan
program/ kegiatan/ layanan khusus hak-hak kesehatan yang
diberikan kepada anak (dari keluarga miskin atau tidak mampu).

……… , … / … / …….
 AKSI HAM 7
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA
TAHUN 2023 PERIODE B12

Kelompok
sasaran Penyandang Disabilitas
Mendorong upaya-upaya pencapaian target kuota dan pemenuhan akomodasi yang layak bagi pekerja penyandang disabilitas di
Aksi 7 sektor pemerintahan, badan usaha milik negara/daerah dan swasta.
Kriteria
Meningkatnya jumlah perusahaan yang menyediakan sistem dukungan kerja (akomodasi yang layak) penyandang disabilitas di
keberhasil
sektor pemerintahan, badan usaha milik negara daerah dan swasta sesuai dengan ragam disabilitas
an

Ukuran keberhasilan Data Keterangan

B12 Perencanaan pembangunan akomodasi
yang layak bagi penyandang disabilitas di
BUMD dan Perusahaan Swasta sesuai
dengan ragam disabilitas.
dukung
Dokumen perencanaan/ roadmap (peta jalan) Dokumen perencanaan ditandatangani oleh minimal pejabat
pembangunan akomodasi yang layak bagi setingkat eselon II.
pekerja penyandang disabilitas di BUMD
dan Perusahaan Swasta sesuai dengan ragam
disabilitas.
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 7 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA
2023

DAFTAR PERENCANAAN/ ROADMAP PEMBANGUNAN AKOMODASI YANG LAYAK BAGI PENYANDANG DISABILITAS
DI BUMD DAN SWASTA SESUAI DENGAN RAGAM DISABILITAS\

Kabupaten/Kota:
Periode 2024 Kendala
No. BUMD Pelaksanaan
Januari - April Mei - Agustus September - November (apabila ada)
PT. Perkebunan Nusantara Melakukan Melakukan distribusi Melakukan
1 Menyediakan perangkat lunak koordinasi dan alat dan modifikasi assessment untuk
pembaca layar dan memodifikasi mempersiapkan ruang kerja untuk memperkuat
ruang kerja agar dapat diakses oleh budgeting untuk akomodasi disabilitas akomodasi inklusi
kursi roda (CONTOH) akomodasi inklusi (CONTOH) disabilitas di tempat
disabilitas di tempat kerja kedepannya
kerja (CONTOH) (CONTOH)
2

d
st
…

Perusahaan Swasta Periode

2024 Kendala
No.
Pelaksanaan
Januari - April Mei - Agustus September - November (apabila ada)

d
st
…
 FORMAT LAMPIRAN AKSI 7 PERIODE B12
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA
2023
Aspek penilaian:
1. Terdapat dokumen roadmap (peta jalan)/perencanaan
pembangunan akomodasi yang layak bagi penyandang disabilitas;
2. Terdapat rencana pembangunan di tiap periode.

Catatan:
Dokumen Perencanaan/ roadmap harus ditandatangani oleh
pejabat (minimal) setingkat Eselon II

……… , … / … / …….
..................................

………………………………………
NIP. …………………………………
*penandatangan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II
*cap basah instansi pejabat penandatangan