KLINIK PRATAMA ELIDAS CIRACAS

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr.
Jabatan : Direktur dan Dokter Penanggung Jawab Klinik
Nama FKTP : Klinik Pratama Elidas Ciracas
Alamat FKTP :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2. Bersedia memenuhi Jam Praktik
3. Bersedia menggunakan aplikasi SIM BPJS
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang
berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Jakarta, 11 Oktober 2021

Yang menyatakan

Direktur Klinik Pratama Elidas Ciracas

Keterangan :
*) Tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek dan laboratorium