DAFTAR PERIKSA INSPEKSI PENGGUNAAN SCAFFOLDING TRAINING AID

WORKING AT HEIGHTS OH&S TRAINING AND DEVELOPMENT

Departemen : No. Diinspeksi oleh ID Paraf
Area Kerja/Lokasi :
Area Owner :
Tanggal Inspeksi :
Note:
Gunakan item-item yang tertulis didalam daftar cek ini sebagai panduan. Semua
temuan ditulis dalam kondisi “YA” atau “TIDAK”

No. ITEM YANG DIINSPEKSI KONDISI No. ITEM YANG DIINSPEKSI KONDISI
A ITEM UMUM (dicek di semua tempat) Y T 4 PELINDUNG JATUH Y T
1 LINGKUNGAN KERJA 4.1 Jaring/webbing tidak robek
Bangunan, jalan & area sekitar bersih 4.2 Serat tali nylon dalam keadaan baik
1.1
dan rapi 4.3 Frame lurus dan/atau bebas dari retak
Penumpukan & penyimpanan barang 4.4 Pemasangan standar
1.2
teratur
4.5 Bebas dari keropos
Tanda peringatan & pemberitahuan
1.3 4.6 Lurus (bebas dari bengkok)
terpasang
1.4 Tanda dilarang merokok terpasang 4.7 Bebas dari retak

1.5 Safety barricade terpasang 5 SISTEM SAMBUNGAN MUR-BAUT/PENGUNCI

1.6 Demarkasi tersedia 5.1 Bebas dari keropos

5.2 Lurus (bebas dari bengkok)
B ITEM SPESIFIK (dicek di semua tempat) Y T 5.3 Bebas dari retak

1 STEEL FRAME/STANDARD 5.4 Drat pada mur standar

1.1 Bebas dari keropos 5.5 Ulir pada baut standar

1.2 Lurus (bebas dari bengkok) 5.6 Baut dan mur terkunci dengan baik

1.3 Lock Pin terkunci dengan baik 6 PIPA LEDGER & TRANSOM

1.4 Lubang pipa tidak tersumbat 6.1 Bebas dari keropos

1.5 Tegak/Level sesuai 6.2 Lurus (bebas dari bengkok)

1.6 Terpasang dengan baik 6.3 Bebas dari retak

1.7 Baseplate terpasang dengan benar 6.4 Terpasang dengan benar

2 CROSS DIAGONAL BRACE 6.5 Level tegak/mendatar

2.1 Bebas dari keropos 7 SOLE PLATE (jika ada)

2.2 Lurus (bebas dari bengkok) 7.1 Bebas dari patahan

2.3 Bebas dari retak 7.2 Bebas dari retak

2.4 Pin standard 7.3 Tumpuan standar

2.5 Terpasang dengan benar 7.4 Terpasang dengan baik

3 STAIR/LADDER (tangga) 8 WORKING PLATFORM

3.1 Bebas dari keropos 8.1 Rata

3.2 Lurus (bebas dari bengkok) 8.2 Bebas dari patahan

3.3 Bebas dari retak 8.3 Bebas dari retak

3.4 Susuran terpasang dengan benar 8.4 Terpasang dengan benar
3.5 Akses tidak terhalang 8.5 Terkunci dengan baik

3.6 Terkunci dengan baik

3.7 Lantai tangga bersih (bebas dari oli) Mengetahui,

___________________
Area Owner

OH&S Training and Development Department | Nov 2016

 DAFTAR TEMUAN YANG PERLU DITINDAKLANJUTI
Catatan:
Bila diperlukan, gunakan lembaran/dokumentasi lain (dilampirkan) untuk memperjelas temuan hasil inspeksi.

Temuan Penting Tindak Lanjut

No. Saran untuk Perbaikan

Lokasi Deskripsi Temuan Oleh % Keterangan

OH&S Training and Development Department | Nov 2016