Daftar Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Gizi Klinis

Nama : dr. Hamidah, M.Kes., Sp. GK

Tanggal dimintakan : ________________________________________________________

Kategori I
Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien rendah. Dapat
ditangani oleh dokter umum dengan pelatihan singkat*/tanpa pelatihan, namun sudah cukup
berpengalaman**
Keterangan :
* ) Pelatihan singkat: review mengenai jenis pelayanan yang akan dilakukan seperti
tergambar dalam kolom jenis pelayanan, dilakukan dalam 2 hari pertemuan/workshop
dan mendapat sertifikat dari institusi yang berwenang.
**) tanpa pelatihan, namun cukup berpengalaman : sudah menangani kasus berisiko gizi
minimal 5-10 bulan

Kewenangan kategori I mencakup : Dimintakan Disetujui

1. Melakukan penilaian dasar status gizi
- Penilaian hasil skrining gizi 
- Anamnesis klinis dan riwayat gizi 
- Pemeriksaan klinis 

- Pengukuran dan penilaian antropometri (indeks massa
tubuh / IMT)

- Penilaian kapasitas fungsional 
- Analisis asupan zat gizi 
- Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium secara
umum
2. Melakukan diagnosis klinis malnutrisi 
3. Menentukan kebutuhan bagi pasien malnutrisi dengan skor
3 atau lebih berdasarkan skrining gizi malnutrition
screening test (MST) dan tanpa penyulit, meliputi :
- Penentuan kebutuhan energi dengan rule of tumb 
- Kebutuhan nutrien 
- Komposisi nutrien 

- Penentuan kebutuhan cairan
4. Melakukan penatalaksanaan gizi pada :
a. Malnutrisi tanpa komplikasi
- Anak dengan gizi kurang 
Keterangan: bila BB/TB antara P25-P3 Berdasarkan
kurva NCHS/CDC 2000 atau BB/TB antara 70-80%
(antara -2SD dan -3SD) berdasarkan tabel WHO
 - Dewasa dengan KEP ringan dan sedang 
Keterangan : KEP ringan bila IMT 17,0-18,5 kg/m2
dan KEP sedang bila IMT 16.0-16.9 kg/m2

- Obesitas (anak/dewasa)
Keterangan : pada dewasa jika IMT 25-29.9 kg/m 2
(kriteria Asia Pasifik) dan pada anak jika IMT P95%
berdasarkan grafik CDC 2000 tanpa disertai
kelainan/penyakit ikutan lainnya
b. Golongan rentan
- Bayi, anak, dan remaja 
Keterangan : risiko menjadi gizi kurang, KEP
ringan-sedang maupun obesitas
- Wanita hamil dan menyusui
- Usia lanjut (menopause & andropause)
Keterangan : tanpa gangguan menelan

c. Menilai pasien bermasalah gizi dan merujuk ke dokter
spesialis gizi klinik




Nama : dr. Hamidah, M.Kes., Sp. GK

Tanggal dimintakan : ________________________________________________________

Kategori II
Termasuk kewenangan klinis kategori I dan membutuhkan supervisi (residen melakukan
semua kewenangan sesuai dengan kompetensi dan disupervisi oleh konsulen).
Penyakit/masalah kesehatan/prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawa. Telah
melewati stase Divisi Departemen RS Pendidikan; sedang menjalani pelatihan dan pendidikan
spesialisasi di Depatemen RS Pendidikan.
Kewenangan kategori II mencakup : Dimintakan Disetujui
1. Melakukan penilaian dan analisis medis lanjut status gizi
(menggunakan tools dibawah ini) :
- Penilaian antropometri (Lingkar lengan atas, tebal 
lipatan kulit, lingkar pinggang) dan komposisi tubuh
(penilaian massa lemak, massa bebas lemak, BIA)
- Penilaian hasil pemeriksaan klinis, status gizi makro 
dan mikro, status metabolik, cairan dan asam basa.
- Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium dan 
pemeriksaan penunjang.
2. Menegakkan diagnosis klinis dan status gizi, status
metabolik, status saluran cerna, status cairan dan status
asam basa akibat penyakit yang terkait gizi pada organ :
a. Saluran cerna, hepatobilier dan pankreas 
b. Metabolik endokrin 
c. Paru dan fungsi pernafasan 
d. Saraf dan muskuloskeletal 

e. Ginjal dan saluran urogenital

f. Kardiovaskuler

g. Perioperatif 
h. Imunologis dan keganasan 
i. Perwatan intensif 
j. Berbagai penyakit lain (psikogenik, intoleransi atau 
alergi makanan)
3. Menentukan kebutuhan gizi bagi pasien dengan gangguan
fungsi organ, kelainan metabolisme dan sakit kritis :
- Penentuan kebutuhan energi dengan :
 a. Rumus perhitungan kebutuhan energi yang sesuai 
dengan penyakitnya
b. Kalorimetri indirek 
- Komposisi nutrien 

- Kebutuhan serat

- Kebutuhan cairan, elektrolit dan mineral

- Kebutuhan medikamentosa terkait gizi
4. Memberi terapi gizi sesuai kondisi klinik, satus gizi, satus
metabolik, kondisi cairan tubuh, asam basa, serta fungsi 
saluran cerna meliputi akses oral, enteral (NGT, NJT,
PEG, PEJ), parenteral (sentral, perifer); tipe diet, cara
pemberian, indikasi dan kontraindikasi tatalaksana terapi
gizi
5. Melakukan konsultasi gizi sesuai kondisi pasien 
6. Melakukan terapi gizi paliatif 
Nama : dr. Hamidah, M.Kes., Sp. GK

Tanggal dimintakan : ________________________________________________________

Kategori III
Termasuk kewenangan klinis kategori I dan II. Penyakit/masalah kesehatan/prosedur yang
kompleks dan potensial mengancam nyawa (batasannya) jika tidak ditangani dengan tepat
dapat menyebabkan sepsis dan kematian. Telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan
spesialisasi.
Kewenangan kategori III mencakup : Dimintakan Disetujui
1. Melakukan penilaian dan analisis medis lanjut status gizi
a. Hasil pengukuran komposisi tubuh dengan berbagai
metode antara lain : (penilaian massa lemak, massa
bebas lemak, persentase cairan tubuh, dll)
- BIA 
- DEXA
- IVNAA
b. Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium dan 
pemeriksaan penunjang terkait dengan penyakit
kelainan metabolisme dan penyakit kritis
2. Menegakkan diagnosis klinis dan status gizi, status
metabolik, status saluran cerna, status cairan dan status
asam basa pada penyakit terkait gizi :
a. Saluran cerna, hepatobilier dan pankreas 
b. Metabolik endokrin 
c. Paru dan fungsi pernafasan 
d. Saraf dan muskuloskeletal 

e. Ginjal dan saluran urogenital

f. Kardiovaskuler

g. Perioperatif 
h. Imunologis dan keganasan 
i. Perawatan intensif termasuk ICU, ICCU, HDU, PICU,
NICU, home care dll
j. Sepsis dan SIRS 
k. Berbagai penyakit lain (psikogenik, intoleransi atau 
alergi makanan)
3. Memberi terapi gizi sesuai kondisi klinik, status gizi, satus
metabolik, kondisi cairan tubuh, asam basa, serta fungsi
saluran cerna meliputi akses oral, enteral (NGT, NJT,
PEG, PEJ), parenteral (sentral, perifer); tipe diet, cara
pemberian, indikasi dan kontraindikasi tatalaksana terapi
 gizi, termasuk melakukan :
- Menentukan kebutuhan gizi, monitoring dan evaluasi 
bagi pasien dengan gangguan fungsi organ, kelainan
metabolisme dan sakit kritis.
- Penentuan kebutuhan energi dengan :
a. Rumus perhitungan kebutuhan energi yang sesuai 
dengan penyakitnya
b. Kalorimetri indirek 

- Komposisi nutrien

- Kebutuhan serat 
- Kebutuhan cairan, elektrolit dan mineral 
- Kebutuhan medikamentosa terkait gizi 
- Kebutuhan nutrien dan non nutrien spesifik
4. Melakukan konsultasi gizi sesuai kondisi pasien 
5. Melakukan terapi gizi paliatif 
6. Melakukan pembahasan pasien multidisiplin 

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Pemohon Ketua Komite Medik

( dr. Hamidah, M.Kes., Sp.GK ) ( dr. Titus Taba, Sp.THT )