Anamnesis --> Autoanamnesis & Alloanamnesis

- Identitas Pasien (Nama, Usia, Tempat tinggal, Status Perkawinan, dkk)

Manifestasi Klinis
- Keluhan Utama (+ onset)
- .........
Etiologi - Keluhan Tambahan (+ onset)
- .........
- .......... - Riwayat Penyakit Sekarang (+ onset)
- .........
- ..........
- ..........

Pemeriksaan
Faktor Risiko PF
- .......... - Kesadaran Umum
- .......... - Kondisi Umum
- .......... - TTV
- Neurologis (CN. I-XII, Refleks fisiologis & patologis
ekstremitas atas & bawah)
Riwayat Penyakit Dahulu - Internus (kepala, toraks, abdomen, ekstremitas atas &
Fisik bawah) --> I,P,P,A
- .......... PP
- .......... - Laboratorium
- .......... - Penunjang lainnya (Radiologi, dll)
Mental - Skrining masalah kesehatan mental & interpretasinya
- ..........
- ..........
- ..........
Zat Adiktif
- ..........
- ..........
- ..........

DD
- ..........
- ..........
- ..........

+ DD (Max. 3)
- .......... WD
- .......... ..............
- ..........

Diagnosis Multiaksial
- Aksis I
- Aksis II
- Aksis III
- Aksis IV
- Aksis V

Komorbid
komplikasi Fisik
- .......... Pasien
- ..........
- .......... Farmakologi
- .......... - ..........
- .......... - ..........
Mental - ..........
- .......... Non-Farmakologi
- .......... - ..........
- .......... - ..........

Note : Tatalaksana
Pasangan/Keluarga (Non-Farmakologi)
Tatalaksana Farmakologis
- ..........
1. Edukasi pasien & keluarga(penyakitnya,
- ..........
perjalanan penyakit, pengobatan, komplikasi)
- ..........
2. Psikoterapi (suportif, CBT untuk pasien/keluarga
Prognosis
(konseling marital, family therapy))