LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Nama FKTP : Bukit Surungan

Alamat : Jl. Prof Dr Hamka Rt 8 Bukit Surungan

Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)

Waktu Assessment : tanggal/bulan/tahun

KC BPJS Kesehatan :BUKITTINGGI

DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA

NO NAMA DIAGNOSA
1 Abortus spontan komplit
2 Alergi makanan
RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Unspecified abortion, - ………………………………………. □ Mampu
complete, without O03.9 707 √
complication - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Dermatitis due to ingested - ………………………………………. □ Mampu
L27.2 66 √
food - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Anemia defisiensi besi pada - ………………………………………. □ Mampu
3 Iron deficiency anaemia D50 693 √
kehamilan - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - BUKU RAWATAN DAN TRANSFUSI DARAH
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 √
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

NO NAMA DIAGNOSA
6 Astigmatism ringan
7 Bell's Palsy
8 Benda asing di hidung
9 Benda asing di konjungtiva
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
Astigmatisme H52.2 HALAMAN
212 --) √
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU FISIOTERAPI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
Bells’ palsy G51.0 364 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
Foreign body in nostril T17.1 481 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - LOKASI BENDA ASING
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Foreign body on external eye, - ………………………………………. □ Mampu
T15.9 209 √
part unspecified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - KEDALAMAN BENDA ASING
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 √ Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Hookworm disease, - ………………………………………. □ Mampu
13 Cutaneus larva migran B76.9 610 √
unspecified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 √

 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Typhoid fever - ………………………………………. □ Mampu
15 Demam tifoid A01.0 125 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Dermatitis atopik (kecuali - ………………………………………. □ Mampu
16 Atopic dermatitis L20 555 √
recalcitrant) - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 HALAMAN
571 --) √
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA
17 Dermatitis DIAGNOSA
kontak iritan NAMAdermatitis
Irritant contact ICD X L24X 571 √
ICD KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Other atopic dermatitis - ………………………………………. □ Mampu
18 Dermatitis numularis L20.8 561 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Seborrhoeic dermatitis - ………………………………………. □ Mampu
19 Dermatitis seboroik L21 552 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Tinea barbae and tinea capitis - ………………………………………. □ Mampu
20 Tinea kapitis B35.0 537 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 √

 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Tinea corporis - ………………………………………. □ Mampu
23 Tinea korporis B35.4 537 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 CLINICAL
537 √
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 DAPAT
√ TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Tinea cruris - ………………………………………. □ Mampu
26 Tinea kruris B35.6 537 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Tinea pedis - ………………………………………. □ Mampu
27 Tinea pedis B35.3 537 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Ada di PMK no.5
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 tahun 2014 hal. √
423
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
Ada di PMK no.5 - ………………………………………. □ Mampu
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 tahun 2014 hal. √
423
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Ada di PMK no.5 Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 tahun 2014 hal. √
423 - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Non-insulin-dependent - ………………………………………. □ Mampu
29 Diabetes melitus tipe 2 diabetes mellitus E11 635 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - LABORATORIUM RIKSA DARAH
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Generalized skin eruption due - ………………………………………. □ Mampu
33 Exanthematous drug eruption L27.0 604 √
to drugs and medicament - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Acute pharyngitis, unspecified - ………………………………………. □ Mampu
34 Faringitis J02.9 411 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
35 Filariasis Filariasis B74 42 √
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
35 Filariasis Filariasis B74 42 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
35 Filariasis Filariasis B74 42 √ Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Abscess, furuncle and - ………………………………………. □ Mampu
36 Furunkel pada hidung J34.0 485 √
carbuncle of nose - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Gastritis, unspecified - ………………………………………. □ Mampu
37 Gastritis K29.7 117 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and gastroenteritis - ………………………………………. □ Mampu
38 A09 133 √
kolera, giardiasis) of presumed infection origin - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Gonococcal infection, - ………………………………………. □ Mampu
39 Gonore A54.9 763 √
unspecified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, - ………………………………………. □ Mampu
42 B009 517 √
komplikasi unspecified
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, Prasarana ( √ )
42 B009 517 √
komplikasi unspecified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, Sarana &
42 B009 517 √ Kompetensi ( √ )
komplikasi unspecified Prasarana ( √ )
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Essential (primary) - ………………………………………. □ Mampu
45 Hipertensi esensial hypertension I10 280 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
hypoglycaemia unspecified - ………………………………………. □ Mampu
47 Hipoglikemia ringan E16.2 646 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Asymptomatic Human - ………………………………………. □ Mampu
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Immunodeficiency Virus (HIV) Z21 92 √
infection status - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Hordeolum and other deep - ………………………………………. □ Mampu
49 Hordeolum H00.0 198 √
inflammation of eyelid
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Hordeolum and other deep Prasarana ( √ )
49 Hordeolum H00.0 198 √
inflammation of eyelid - ………………………………………. □ Tidak Mampu
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Hordeolum and other deep Sarana &
49 Hordeolum H00.0 198 √ Kompetensi ( √ )
inflammation of eyelid Prasarana ( √ )
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Omphalitis of newborn with or - ………………………………………. □ Mampu
50 Infeksi pada umbilikus P38 49 √
without mild haemorrhage - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Urinary tract infection, site not - ………………………………………. □ Mampu
51 Infeksi saluran kemih N39.0 666 √
specified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Insomnia non organik pada - ………………………………………. □ Mampu
53 Insomnia F51 396 √
psikiatri - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Malabsorption due to - ………………………………………. □ Mampu
54 Intoleransi makanan K90.4 120 √
intolerance - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Single spontaneous delivery, - ………………………………………. □ Mampu
56 Kehamilan normal O80.9 678 √
unspecified
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Single spontaneous delivery, Prasarana ( √ )
56 Kehamilan normal O80.9 678 √
unspecified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Other Ingested (parts of - ………………………………………. □ Mampu
58 Keracunan makanan T62.2 63 √
plant(s)) - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Leprosy [Hansen disease] - ………………………………………. □ Mampu
61 Lepra A30 53 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Leptospirosis (tanpa - ………………………………………. □ Mampu
62 Leptospirosis, unspecified A27.9 39 √
komplikasi) - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 √
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PERIKSA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - TINDAKAN OK
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
burn and corrosion, body - ………………………………………. □ Mampu
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 T30 613 √
region unspecified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Unspecified malaria - ………………………………………. □ Mampu
66 Malaria B54 35 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Unspecified protein-energy - ………………………………………. □ Mampu
67 Malnutirisi energi-protein E46 662 √
malnutrition - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Inflammatory disorders of - ………………………………………. □ Mampu
68 Mastitis N61 742 √
breast - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Otherdisorders of lacrimal - ………………………………………. □ Mampu
69 Mata kering H04.1 193 √
gland - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Migraine, unspecified - ………………………………………. □ Mampu
70 Migren G43.9 313 √
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Migraine, unspecified Prasarana ( √ )
70 Migren G43.9 313 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Measles without complication - ………………………………………. □ Mampu
74 Morbili tanpa komplikasi B05.9 29 √
(Measles NOS). - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Diaper (napkin) dermatitis - ………………………………………. □ Mampu
75 Napkin eczema L22 575 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Otitis externa, unspecified - ………………………………………. □ Mampu
77 Otitis eksterna H60.9 246 √
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Otitis externa, unspecified Prasarana ( √ )
77 Otitis eksterna H60.9 246 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
79 Parotitis Mumps B26 172 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Pediculosis due to Pediculus - ………………………………………. □ Mampu
80 Pedikulosis kapitis humanus capitis B85.0 531 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Other specified disorders of - ………………………………………. □ Mampu
82 Perdarahan subkonjungtiva eye and adnexa H57.8 207 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
*tidak ditemukan Panduan - ………………………………………. □ Mampu
83 Pertusis √
Klinis di KMK - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
84 Pitiriasis rosea L42 582 √
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
84 Pitiriasis rosea L42 582 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU PERAWATAN
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Bronchopneumonia, - ………………………………………. □ Mampu
86 Pneumonia, bronkopneumonia J18.0 457 √
unspecified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Presbyopia - ………………………………………. □ Mampu
87 Presbiopia H52.4 218 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU RAWATAN DI RS
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Anaphylactic shock, - ………………………………………. □ Mampu
88 Reaksi anafilaktik T78.2 74 √
unspecified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Gastro-oesophageal reflux - ………………………………………. □ Mampu
90 Refluks gastroesofageal K21.9 114 √
disease without oesophagitis - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Acute nasopharyngitis - ………………………………………. □ Mampu
91 Rhinitis akut J00 487 √
(common cold)
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Acute nasopharyngitis Prasarana ( √ )
91 Rhinitis akut J00 487 √
(common cold) - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
First degree perineal - ………………………………………. □ Mampu
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0 733 √
laceration during delivery - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ANAK
- ………………………………………. - TIDAK BERHASIL SETELAH DICOBA
- ………………………………………. - LOKASI TERLALU JAUH
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
96 Skabies Scabies B86 528 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 √
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU ISOLASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
101 Tetanus Other tetanus A35 327 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Respiratory tuberkulosis, - ………………………………………. □ Mampu
Tuberkulosis paru tanpa
103 bacteriologically and A15 13 √
komplikasi - ………………………………………. □ Tidak Mampu
histologically confirmed
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 √
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Varicella without complication - ………………………………………. □ Mampu
106 Varisela tanpa komplikasi (Varicella NOS) B01.9 32 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Vertigo (Benign paroxysmal - ………………………………………. □ Mampu
107 Dizziness and giddiness R42 319 √
positional vertigo) - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU RAWATAN
- ………………………………………. - PERLU CARI ETIOLOGI
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - TERGANTUNG LOKASI DAN UKURAN
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Somatoform disorders - ………………………………………. □ Mampu
110 Gangguan somatoform F45 387 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Entropion and trichiasis of - ………………………………………. □ Mampu
111 Trikiasis H02 229 √
eyelid - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
Entropion and trichiasis of HALAMAN
111 Trikiasis H02 229 --) √
eyelid YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TINDAKAN OPERATIF
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
*tidak ditemukan Panduan - ………………………………………. □ Mampu
113 Mabuk perjalanan
Klinis di KMK - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12 108 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Acute tubulo-interstitial
115 Pielonefritis tanpa komplikasi nephritis (applicable to: acute N10 669 √
pyelonephritis)
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Acute tubulo-interstitial - ………………………………………. □ Mampu
115 Pielonefritis tanpa komplikasi nephritis (applicable to: acute N10 669 √
pyelonephritis) - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
116 Fimosis Phimosis N47 673 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TIDAKAN OPERASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TINDAKAN OPERASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ………………………………………
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Sindrom duh (discharge) Complication associated with - ………………………………………. □ Mampu
118 genital (gonore dan artificial fertilization, N98.9 751 √
nongonore) unspecified - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
Sindrom duh (discharge) Complication associated with (*MOHON DI CHECKLIST)
118 genital (gonore dan artificial fertilization, N98.9 CLINICAL
751 √
KODE PATHWAY (PADA
NO nongonore)
NAMA DIAGNOSA unspecified NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Urinary tract infection, site not - ………………………………………. □ Mampu
Infeksi saluran kemih bagian
119 specified N39.0 666 √
bawah - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
*tidak ditemukan Panduan - ………………………………………. □ Mampu
121 Salpingitis
Klinis di KMK - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan


NO NAMA DIAGNOSA
Abses folikel rambut atau
122
kelenjar sebasea
123 Cracked nipple
124 Inverted nipple
125 Defisiensi vitamin
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
*tidak ditemukan Panduan - ………………………………………. □ Mampu
√
Klinis di KMK - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Cracked nipple associated with 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
O9212;
the - ………………………………………. □ Mampu
puerperium; Cracked nipple 748 √
associated with lactation - ………………………………………. □ Tidak Mampu
O9213
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Retracted nipple associated 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
with the - ………………………………………. □ Mampu
O92.02;
puerperium; Retracted nipple 745 √
O92.03 - ………………………………………. □ Tidak Mampu
associated with
lactation - ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - PERLU TINDAKAN OPEASI
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
*tidak ditemukan Panduan - ………………………………………. □ Mampu
√
Klinis di KMK - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….

*tidak ditemukan Panduan
125 Defisiensi vitamin
Klinis di KMK
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
*tidak ditemukan Panduan
126 Defisiensi mineral
Klinis di KMK
Iron Deficiency Anemias
127 Anemia defisiensi besi
Varicose veins of lower
extremities with ulcer; Ulcer of
128 Ulkus pada tungkai
lower limb, notelsewhere
classified
*tidak ditemukan Panduan
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL √
KODE PATHWAY (PADA
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
√
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
280 88 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
I83.0; - ………………………………………. □ Mampu
618 √
L97 - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

NO NAMA DIAGNOSA
129 Sifilis stadium 1 dan 2
130 Impetigo
131 Impetigo ulseratif (ektima)
132 Folikulitis superfisialis
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
*tidak ditemukan Panduan - ………………………………………. □ Mampu
√
Klinis di KMK - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
Impetigo L01 544 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
Impetigo L02 545 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
Pioderma L08.0 544 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 CLINICAL
544 √
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Cutaneous abscess, furuncle - ………………………………………. □ Mampu
133 Furunkel, karbunkel L02 544 √
and carbuncle - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - PERLU LABOR PA
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Tuberculosis of skin and


NO NAMA DIAGNOSA
136 Skrofuloderma
137 Kandidosis mukokutan ringan
138 Pedikulosis pubis
139 Akne vulgaris ringan
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Tuberculosis of skin and - ………………………………………. □ Mampu
A18.4 587 √
subcutaneous tissue - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
Candidiasis unspecified B37.9 52 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Pthiriasis - ………………………………………. □ Mampu
B85.3 535 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
Acne vulgaris L70.0 594 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….

139 Akne vulgaris ringan
NO NAMA DIAGNOSA
140 Hidradenitis supuratif
141 Dermatitis perioral
142 Vulnus laseratum, punctum
DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
Acne vulgaris L70.0 CLINICAL
594 √
KODE PATHWAY (PADA
NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
Hidradenitis suppurativa L73.2 590 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
Perioral dermatitis L71.0 578 √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Open wound of unspecified - ………………………………………. □ Mampu
T14.1 303 √
body region - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - LOKASI LUKA
- ………………………………………. - UKURAN LUKA
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
*tidak ditemukan Panduan
 DAPAT TUNTAS DITANGANI DI FASKES SAUDARA RINCIAN/KETERANGAN KENDALA
(*MOHON DI CHECKLIST)
CLINICAL
KODE PATHWAY (PADA
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X
ICD X KMK 514/2015 TIDAK *)
HALAMAN --)
YA (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Sarana &
Kompetensi ( √ )
Prasarana ( √ )
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
*tidak ditemukan Panduan - ………………………………………. □ Mampu
143 Kekerasan tumpul √
Klinis di KMK - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
√
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Padang Panjang, 05 Juli 2019

An. Kepala Puskesmas Bukit Surungan

Dr. Dewi Novia Sari

NIP.19881031 201403 2 004