No.

RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
NEONATOLOGI Nama :
(Neonatologi Early Assessment) Tgl Lahir : L/ P*)
Diisi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 3 dari 6

Descensus
Testiculorum Tidak ada Lengkap Belum lengkap
Neurologi Reflex moro Reflex mati Reflex pegang Reflex rooting
Reflex babinsky
Thorax & paru 2
Inspeksi .................... Bentuk ....................... Pregerakan ..................................
Palpasi ...............................
Perkusi .............................. Auskultusi …………………………
Suara Pernafasan …………………………
Jantung membesar .............................................. Frekuensi Jantung ………………………..
Jantung Bising ....................................................
Umbilicus : ...................................................
Hati : ...................................................
Abdomen : ...................................................
Limpa : ...................................................
Pembesaran kelenjar Normal Kelainan di .................................
Anus Normal Kelainan .....................................
Tulang 2
Normal Kelainan .....................................
Extremitas Bawah Normal Kelainan .....................................
Extremiant Atas Normal Kelainan .....................................
Diuresis < 24 Jam < 48 Jam
BAB < 24 Jam < 48 Jam
Umur Kehamilan
(minggu)
Menurut hari

.......................

Menurut Ultra Sound

.......................

Menurut Perhitungan

.......................

Score
Neuromusculan

.......................

Physikal

.......................
Total
 No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
NEONATOLOGI Nama :
(Neonatologi Early Assessment) Tgl Lahir : L / P*)
Diisi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 4 dari 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Supporting Examination)

DIAGNOSA KERJA
(Diagnosis)

DIAGNOSIS BANDING
(Different Diagnosis)

PROGNOSIS :
Ad Functionam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam **)
Ad Vitam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam **)
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
**) Lingkari sesuai dengan PROGNOSIS pasien
 No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
NEONATOLOGI Nama :
(Neonatologi Early Assessment) Tgl Lahir : L / P*)
Diisi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 5 dari 6

RENCANA ASUHAN :
(Care Plan)
 Rencana Pemeriksaan Penunjang :

 Rencana Tindakan :

RENCANA ASUHAN TERPADU :

(Combined Care Plan)
(Diisi oleh tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan)
Assesmen ulang Rencana Asuhan terpadu :
- Tanggal ........................................
- Tanggal ........................................
- Tanggal ........................................
Rencana Asuhan Terpadu dengan Target Terukur :

Tandatangan dan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

 No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
NEONATOLOGI Nama :
(Neonatologi Early Assessment) Tgl Lahir : L / P*)
Diisi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 6 dari 6

Tandatangan dan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
nama jelas

RENCANA KEPULANGAN PASIEN :

(Discharge Planning)

- Rencana Lama Rawat :

- Sudah daat ditetapkan : ............. hari, rencana tanggal pulang : .............................
- Belum bisa ditetapkan, karena : .....................................
- Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan :

* Tidak
* Ya, yaitu : ...........................................................................................................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( .................................................... )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada  sesuai pilihan