CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN

SMF REHABILITASI MEDIK
SPINAL CORD INJURY (SCI)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………… … X…………..kg Y……..cm …XXI………………………….
Tn,S……………………………… ddmmyyyy………
Diagnosis Awal: Spinal Cord Injury (SCI) Kode ICD …G.95.9 Rencana rawat : …28… hari
…………………………….
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. .... hari .
HR HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
1 10 11 12
HS HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
..
Diagnosis : C6.Tetraparese ec. SCI Frankel (ASIA) B
 Penyakit Utama SCI
 Penyakit Penyerta Fraktur (pedikel) VC6
 Komplikasi :

Asessmen Klinis: : Hemipraresis D ec HS, 1st attack, hari I + Afasia motoric, Dysphagia + HT + DM
1. Pemeriksaan dokter …………..
 Pem.Fisik (PF) + + + + + + + + + + + +
 Pem Fungsi : + + + + + + + + + + + +
- Motorik
- Sensorik
- Otonom
 Tim : …………..
Ortopedi + + +
Anestesi
Radiologi +
Rehab Medik +
Neurologi
+
Urologi
Psikiatri
Gizi Klinik +

Pemeriksaan Penunjang:
- X – Ray Cervival + …………..
- CT Scan
- MRI +
- UL/DL +
- Analisa Darah

26
Tindakan : …………..
A. Fase Pre Stabilisasi :
1. Bed exercises :
- proper positioning (pp) + +/- +/- + +/-
- Turrning dg log rolling + +/- +/- + +/-
@2jam + +/- +/- + +/-
- lthn pernapasan
+ +/- +/- + +/-
- lthn penguatan otot
- Bladder/bowel training +/- + +/-
- Pre op exercises +/-
+ + +
B. Fase pasca Stabilisasi
- pp dilanjutkan + +/- +/-
- Turning (>24 post op) +/- +/-
- Latihan : pernapasan, + +/- +/-
penguatan, peregangan,
ketahanan. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- + + +
- Ortesa spinal
-Mobilisasi bertahap :
a.adaptasi posisi tegak,
b.duduk, +/- +/-
c.transfer, +/- +
d.berdiri, + +
e.ambulasi
- Terapi okupasi
- Bowel/bladder training +
+
C. Fase Rehabilitasi
- Latihan ADL +
- Terapi okupasi khusus
+
-
Obat obatan:
-Sesuai TS anggota tim ………………
lainnya. ………………
………………
Nutrisi: …………..
Sesuai TS. GK
Mobilisasi: …………..
Adaptasi posisi tegak +
Duduk +
Berdiri
Berjalan

27
Hasil (Outcome):
1.Kekuatan otot manual + + + + + + + + + + + +
(MMT)
2. Sensoris + + + + + + + + + + + +
3. Otonom + + + + + + + + + + + +
4. Efek decondioning :
+ + + + + + +
- Atrofi otot
- Kontraktur sendi
- Ulkus decubitus (Grade) +
- Gangguan bladder + +
- Gangguan bowel
-Penurunan fungsi.mental.
5. ADL : Barthel Index (BI) 1- +
100, (Slight, BI=>90),
(moderate, BI= 75-90<
(severe, BI = <75)

Pendidikan :
-Edukasi : penyakit, kontrol +
Rencana Pemulangan: :
Latihan Rumah, , home care
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… C6. Tetraparese ec.SCI Fr. B G.95.9
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  …………………………………… ……………….
…
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  …………………………………… ……………….
…
Nama :Dokter ………………………. ………..  …………………………………… ……………….
Penanggung …
Jawab Pasien
(DPJP):
1. AS (Orto, ketua )
2. IC ( RM, angg.),
3. NR (GK, angg)
4. ....
.............................
Operator : (DPJP) ……………………… ………..  …………………………………… ……………….
…
Anestesi : DX ▪ Komplikasi ……………………… ………..  …………………………………… ……………….
…
………………………. ………..  …………………………………… ……………….
…
……………………… ………..  …………………………………… ……………….
…
Verifikator: BN ………………………. ………..  …………………………………… ……………….
…………………… …

28
 ……………………… ………..  …………………………………… ……………….
…
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: C6 Tetrapese
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………
 …………………………… ……………
 ………………………….. ……………
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: Betahap ………..
Ambulasi
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

29
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 …………………………… ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
 ………………………….. ……………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….

30
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………….
 …………………………… ………………
 ………………………….. ……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

31
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ………..
 …………………………… ………..
 ………………………….. ……......
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

32