RESUME GASTRO MEETING

RABU 1 NOVEMBER 2023

PPDS : dr Deviana Suciani Edwiza

DPJP : dr. Saskia Aziza Nursyirwan, SpPD KGEH

IDENTITAS PASIEN
● Nama : Tn S
● No MR : 4705771
● Tanggal Lahir : 1 Februari 1969
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Agama : Islam
● Alamat : Rawamangun, Jakarta Timur
● Pekerjaan : Tidak Bekerja
● Pembayaran : BPJS
● Tanggal Kunjungan : 26 Oktober 2023

ANAMNESIS
● Pasien datang dengan keluhan nyeri perut ulu hati dan kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang
● Pasien laki-laki 54 tahun, kontrol membawa hasil biopsy post rawat inap. Saat ini
ada keluhan nyeri perut di bagian ulu hati dan kanan atas, hilang timbul,NRS 6-7.
Mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK lancar normal. Pasien sudah dilakukan
tindakan EUS FNA dan CPN (Celiac plexus neuroloysis) di perawatan September
2023.
● Pasien sebelumnya masuk ke IGD dengan keluhan nyeri perut ulu hati yang
memberat sejak 1 hari SMRS disertai mual muntah disangkal. Pasien tampak
kuning mulai 5 bulan SMRS. awalnya disadari di mata, kemudian ke seluruh tubuh.
pasien sudah sempat berobat dan pada 4 bulan SMRS dirujuk dari RS Budi Asih ke
RSCM untuk tatalaksana tumor kaput pankreas. Sudah sempat dilakukan EUS dan
sempat dirawat di ICU pada bulan Mei 2023, sudah dilakukan ERCP, dan EUS
FNA namun hasil sel atipik. Pasien juga dilakukan operasi double bypass sekitar 3
bulan SMRS oleh TS bedah digestif, setelah tindakan dikatakan ada keluhan nyeri
 perih perut hilang timbul. Pasien belum mendapatkan terapi khusus untuk tumor
capur pankreasnya
● Pasien riwayat kontrol rutin ke Poli PJT, didapatkan ada gangguan irama jantung
(AF RVR) dan mulai mendapat terapi simarc serta bisoprolol. Pasien memiliki DM
tipe 2 sejak 3 tahun SMRS, konsumsi metformin 2x500 mg rutin kontrol
Riwayat Penyakit Dahulu
● Penyakit hepatitis, stroke, TB, keganasan, autoimun sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Penyakit keganasan di keluarga disangkal.
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien sudah menikah, tinggal bersama istri dan anak. Saat ini tidak bekerja. Aktivitas
sehari-hari mandiri. Riwayat merokok. Riwayat IVDU, alkohol disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 111/80 mmHg
Frekuensi nadi : 97 x/menit
Frekuensi napas : 18 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Saturasi oksigen : 98% dengan room air
Antropometri
Tinggi badan : 175 cm
Berat badan : 60 kg
Indeks massa tubuh : 19.6
Luas permukaan tubuh : 1.59
Performance Score : ECOG 1 KPS 70
Kepala : Rambut hitam, distribusi normal
Mata : Konjungtiva pucat, sklera anikterik
Telinga : Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada secret
Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak ada secret
Mulut : Mukosa lembab, tidak tampak ulkus, uvula di tengah, faring
 tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak ada hiperemis.
Leher : JVP 5-0 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid
Thoraks : Pergerakan simetris hemithoraks kanan dan kiri
Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2, ireguler, jantung terkesan tidak
membesar, tidak ada murmur dan gallop
Paru-paru : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri, sonor di seluruh
lapang paru, vesikuler bilateral, tidak ada rhonki dan
wheezing bilateral
Abdomen : Datar, tampak scar bekas operasi, bising usus normal,
tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
pada daerah ulu hati dan hipokondriak kanan
Esktremitas : Extremitas : akral hangat, edema tungkai tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Lab
20/9/23
DPL 9.5/28/14840/375000
DC 0.2/0.5/72.3/21.1/5.9
Amilase 19
Lipase 12
Na, K, Cl: 130/3.7/101.9
Mg 1.51

Lab 16/9/23
Bil T/D/I : 0.86/0.45/0/41

MRCP 18/9/23
Dibandingkan dengan CT scan abdomen sebelumnya, saat ini:
- Massa caput pankreas karakteristik maligna yang berkonglomerasi dengan limfadenopati
peripankreas dan paraaorta, menyebabkan dilatasi duktus pankreatikus, CBD proksimal
hingga distal, duktus hepatikus komunis, dan duktus biliaris intrahepatik, menempel dengan
vena mesenterika superior. Aksis celiacus dan A. mesenterika superior tidak tampak
keterlibatan.
- Multipel lesi dengan penyangatan rim tipis dengan air fluid level dan edema di sekitarnya
pada segmen 2,3,4,5,6,8 hepar, suspek abses dengan kolangitis, DD/ metastasis dengan
kolangitis.
- Lymphadenopathy paraaorta dan peripankreas.
- Cholecystitis.
- Asites di parakolika bilateral, parasplenika dan perihepatika.

CT Scan Abdomen 12/9/23

Dibandingkan dengan CT scan abdomen sebelumnya, saat ini:
- Massa caput pankreas karakteristk maligna yang berkonglomerasi dengan limfadenopati
peripankreas dan paraaorta, menyebabkan dilatasi duktus pankreatikus, CBD proksimal
hingga distal, duktus hepatikus komunis, dan duktus biliaris intrahepatik, menginfiltrasi dan
menyebabkan trombus vena mesenterika superior. A. mesenterika superior tidak tampak
keterlibatan.
- Penyangatan berbentuk wedge shape di periporta, suspek kolangitis, disertai multipel nodul
rim enhanced di segmen 4, 5, 6, 7, 8 hepar, DD/ abses, metastasis.
- Kolesistitis.
- Stent dengan tip proksimal di CHD dan tip distal di duodenum pars D2, disertai
pneumobilia duktus intrahepatik, CBD dan kandung empedu (post tindakan), stqa

EUS 19/9/23
EUS guided celiac pelxus neurolysis
EUS FNA pada massa kaput pankreas
Hasil Biopsi : INKONKLUSIF, SEL ATIPIK KEMUNGKINAN KEGANASAN BELUM
DAPAT DISINGKIRKAN

EUS 19/5/23
Telah dilakukan pemeriksaan EUS menggunakan probe linear
Posisi probe di bulbuys duodenum
Tampak CBD melebar dengan massa tumor intra duktal
KESIMPULAN:
Obstruksi CBD distal ee susp. Cholangio CA

ERCP 19/5/23
Telah dilakukan pemeriksaan ERCP, ES dan pemasasngan stent CBD
Endoskopi: papila vateri tak membesar
Cholangiogram: CBD proksimal lebar dengan bagian distal terputus. DIH kiri dan kanan
melebar. KE tak tervisualisasikan Pancreatogram: MPD tak tervisualisasikan
Dilakukan sfinterotomi dan pemasangan stent CBD 10 Fr 7 cm double pigtails, drainase
lancar
KESIMPULAN:
Obstruksi bilier distal ec susp Cholangio
Ca DD/ Tumor Caput pancreas
Pasca stent CBD
Pasea Brushing CBD

EUS FNA 8/6/23

Tampak massa di kaput pankreas, batas jelas, ukuran 26x19mm, echogenitas heterogen. MPD
melebar di kaput dan korpus.
SMV, SMA, dan PV mash tervisualisasi.
Stent CBD insitu dengan sludge pada CBD.
Dilakukan FNA dengan jarum 22 G, diperiksakan sitologi.
KESIMPULAN:
Massa kaput pankreas post EUS FNA

*Echocardiography 16/5/23*
Dilatasi LA dan RA
LV concentric remodelling
Global normokinetik
AR mild, MR mild, TR mild dengan intermediate probability of PH
Fungsi sistolik LV baik, EF 62.3 % (Simpson's)
Fungsi sistolik RV baik
Fungsi diastolik LV indeterminate
Efusi pericard mild
IVC 17.5 mm; insp 14.3 mm
Irama jantung ireguler; atrial fibrilasi
Lab 10/9/23
DPL 10.2/31/4.850/159.000

Diagnosis
1. Tumor caput pankreas susp ganas cT3N0M1 (hepar) on stent plastik PITT score 3 post
double bypass dengan cancer pain post EUS FNA 14/09/2023
2. AFNVR persisten CHADVASC 2, HASBLED 1 riwayat RVR, EHRA class II
3. DM tipe 2, normoweight, GD terkontrol obat
4. Fatty liver dengan peningkatan transaminase

Pernyataan Meeting
Saat ini masih belum didapatkan hasil PA yang konklusif, Bagaimana tatalaksana selanjutnya
pada pasien?

Mengundang
1. Divisi Hematologi dan Onkologi Medik (DPJP : dr. Anna Mira Lubis SpPD K-HOM)
2. Divisi Kardiologi (DPJP : dr. Resultanti SpPD)
3. Departemen Radiologi (DPJP : dr. Sahat B.R.E Matondang SpRad(K))
4. Departemen Bedah Digestif
5. Departemen Patologi Anatomi