CASE BASED DISCUSSION

MANAJEMEN PERIOPERATIF
PASIEN OBESITAS

dr. Lamhot Sastrawijaya F

Pembimbing: dr. Fildza Sasri Peddyandhari, Sp.An
 ILUSTRASI KASUS

• Nama : Ny. S
• NRM : 3196302
• Usia : 43 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Dx : Tumor Intraabdomen susp tumor adrenal kanan cT4NxM1,
riwayat histerektomi a/n tumor dinding rahim
 ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK
• Riwayat operasi / bius SC tahun 2010
Spinal-ruangan, tumor intraabdomen
tahun 2005 GA-ruangan
• Riwayat asma/alergi disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Demam/batuk/pilek disangkal
• Komorbid tumor intraabdomen muncul
kembali sudah 1 tahun. Riwayat kemoterapi
tahun 2005 namun tidak tuntas
Demam/batuk/pilek disangkal
• CM, TD 138/92 mmHg, HR 80 x/menit, RR
18 x/menit, Suhu 36.6 C, SpO2 99%
• Mata: tidak anemis, tidak ikterik
• Airway: Mallampati 3, buka mulut 3 jari,
ekstensi leher maksimal
• Jantung: reguler, tanpa murmur/gallop
• Paru: vesikuler, tanpa ronki/wheezing
• Abdomen: supel, cembung
• Akral: hangat, CRT < 2 detik, tanpa edema
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• DPL: 8,8 / 26,9 / 5900 / 344000 • CXR 18/10/22: Lengkung diafragma kanan tampak scalloping, DD/
• PT 1,0x, aPTT 1,1x proses subdiafragma.
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.
• SGOT 22, SGPT 15
• CT scan abdomen dengan kontras: Sept 2022
• Ureum 17,1, Kreatinin 0.6, eGFR 112 Tampak massa di hepatorenal kanan yang menyangat kontras
• GDS 100 batas tegas ukuran 13,6 x 15,4 yang menempel ginjal kanan dan
mengobliterasi hepar ukuran 14,4 x 15,4 x 16,9 cm
• Na / K / Cl 138 / 3.3 / 103,3
Tampak ascites
• CRP 11,1 Ginjal kanan: Tampak terdorong ke inferior dengan perubahan axis
Kesan:
Massa retroperitoneal kanan (massa adrenal kanan?)
Asites masif  
• EKG: sinus, normoaksis, P 0,08, PR 0,16, QRS 0,08, T inverted V2-V5
 STRATIFIKASI RISIKO

ASA 3
• Tumor intraabdomen, klinis dengan distensi abdomen, tanpa venektasi LP 119 cm,
berbaring telentang perlu dengan 2 bantal, sesak bila berbaring telentang tanpa
bantal, RR 18 x/menit, SpO2 99% room air CT scan abdomen dengan kontras
September 2022: Tampak massa di hepatorenal kanan yang menyangat kontras
batas tegas ukuran 13,6 x 15,4 yang menempel ginjal kanan dan mengobliterasi
hepar ukuran 14,4 x 15,4 x 16,9 cm
Tampak ascites, riwayat kemoterapi tidak selesai tahun 2005, saat ini tanpa terapi
• Anemia Hb 8.8
• Obesitas IMT 32.5 BB 78 kg, TB 155 cm, STOP Bang Score 2, low risk OSA
• Tanpa penyulit jalan napas  
DISKUSI
 KLASIFIKASI OBESITAS

Indeks Massa Tubuh (IMT) / Body Mass Index (BMI)

Kriteria WHO 2004 Kriteria Asia Pasifik

Obesitas sentral: lingkar pinggang > 102 cm (laki-laki) dan > 88 cm (perempuan)
 PERUBAHAN PADA OBESITAS

• Sistem respirasi
• FRC, ERV, dan TLC menurun, atelektasis dan shunting pada bagian paru yang
dependen
• Komplians paru berkurang akibat jaringan adiposa yang berlebih di rongga toraks dan
abdomen
• Laju metabolik, kerja nafas, dan kebutuhan oksigen meningkat
• Saat apnea  O2 berkurang dengan cepat
• Wheezing
• Gangguan tidur (Spektrum Obstructive Sleep Apnea / OSA hingga Obesity
Hypoventilation Syndrome.
• Hipoksemia dan hiperkapnia kronik  hipoventilasi dan henti napas pada periode
post operatif
S TO P B A N G S C O R E
 PERUBAHAN PADA OBESITAS

• Sistem kardiovaskular
• Peningkatan tekanan atrium kiri, peningkatan cardiac output
• Atrial fibrilasi, hipertensi pulmonal, iskemia, resiko aritmia
• Hematologi
• Peningkatan volume darah total
• Prothrombotic state  iskemia, stroke, VTE
• Metabolik
• Resistensi insulin
RISIKO OBESITAS
 TERMINOLOGI BERAT BADAN

• Total Body Weight • Lean Body Weight

• Ideal Body Weight

• Adjusted Body Weight

Perhitungan dosis obat menggunakan lean

atau adjusted body weight
PERHITUNGAN DOSIS OBAT
PREOPERATIF
 KONSIDERASI UMUM

• Gangguan tidur (OSA) Obesity Surgery Mortality Risk

• Resiko Venous Thromboemboli Stratification Score
• Body Mass Index
• Edukasi
• Berhenti merokok
• Thromboprofilaksis
• Mobilisasi dini
• CPAP
 ANESTESIA REGIONAL

• Lebih dipilih daripada anestesi umum, meskipun resiko gagal lebih besar
• Persiapan alat: jarum spinal/epidural yang panjang, USG
• Dosis standar anestesi lokal dihitung menggunakan lean body weight
• Hipotensi setelah anestesia neuraxial perlu diwaspadai karena toleransi
berkurang toleran terhadap posisi supine / Trendelenburg
 ANESTESIA UMUM - INDUKSI

• Obat dengan onset dan offset cepat, reversible

• Airway: intubasi dan ventllasi terkontrol. SGA terbatas pada durasi operasi
sangat singkat, posisi head up selama operasi
• Ramped position dengan tragus sejajar sternum serta lengan jauh dari dada
• PEEP membantu pre-oksigenasi
• ETT sesuai ideal body weight
• Depolarizing NMB bukan pilihan karena meningkatkan konsumsi O2
• Ventilasi menggunakan pressure controlled
ANESTESIA UMUM - INDUKSI
 ANESTESIA UMUM - MAINTENANCE

• Maintenance perlu diberikan secepatnya setelah induksi

• Multimodal analgesia disarankan
 EMERGENCE ANESTESI

• Reversal NMB perlu menggunakan nerve stimulator

• Refleks jalan napas yang baik, TV cukup  esktubasi dilakukan saat pasien
sudah bangun dan dalam posisi duduk
• Pada OSA, nasopharyngeal airway dipasang untuk mencegah obstruksi jalan
nafas
 TROMBOPROFILAKSIS

Kriteria: durasi operasi > 90 menit, usia > 60 tahun, BMI > 30 kg/m2, kanker, dehidrasi, riwayat VTE di keluarga
TERIMA KASIH