PERTAMINA

PHE ONWJ

PROSES PENGADAAN No. 800001 090/

BID No. 800001090

TECHNICAL SERVICES
FOR
VALVE MAINTENANCE & REPAIR SERVICES.
I
JASA-JASA TEKNIS
UNTUK
VALVE MAINTENANCE & REPAIR SERVICES.

DOKUMEN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI/

PREQUALIFICATION EVALUATION DOCUMENT

I
 DOKUMEN PENIIAIAN PRAKUALIFIKASI PREQUALIFICATION EVALUATION
DOCUMENT

1. PENYERAHAN DOKUMEN 1. DOCUMENT SUBMISSION

Colon Peserta Pengadaan horus mengirimkan Candidate shall submit the Prequalification
dokumen Prakualifikasi dalam sampul tertutup documents in sealed envelopes prior to or on
sebelum atau tepat pada tanggal 21 Februari 21 February 2018, each labeled as follow :
2018 dengan ditandai sebagai berikut:

To PT. Pertamina Hulu Energi Offshore North West Java

Attention Reni Marliana Jansens, Procurement & Supply Chain Management
PHE Tower- Mezzanine Floor, Counter #2, Jl . TB Simatupang Kav 99 .
Reference No. 800001090
Subiect Technical Services for Valve Maintenance & Repair Services
From PT
--~----------------------------

Closing Date & Time 21 Februari 2018 I 11.30 WIB

Seluruh dokumen horus secara lengkap All documents must be orderly submitted and
diserahkan serta ielas untuk dibaca . readable .

Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan Late submissions will not be accepted.

setelah batas waktu akhir di atas tidak akan
diterima .

2. FORMAT DOKUMEN PENILAIAN 2 . FORMAT OF THE PREQUALIFICATION

PRAKUALIFIKASI EVALUATION DOCUMENT

Untuk menyederhanakan proses evaluasi, seluruh To simplify the evaluation process, all
dokumen horus diserahkan dalam format documents must be submitted in the format
sebagaimana ditentukan di bawah ini : specified below:

(Apabila ada bagian yang tidak sesuai dengan (Any item irrelevant to the work as stipulated
ienis pekeriaan yang ditentukan dalam proses herein or not available shall be noted "N/A")
pengadaan ini atau tidak dimiliki, harap diberi
tanda "N/A") .

1. Lampiran-lampiran Persyaratan 1. Attachments, Administration Requirements,

Administrasi/legalitas, dan Finansial: Colon Resources, and Candidates' Working
Peserta Pengadaan melampirkan seluruh Experiences : Candidate to attach all
informasi untuk meniawab pertanyaan- information to respond the questions in
pertanyaan yang terdapat pada Daftar Section B "Administration Requirements" .
Pertanyaan Penilaian Prakualifikasi Bagian B
"Persyaratan Administrasi,".

2. Lampiran-lampiran Persyaratan Teknis : 2. Attachments, Technical Requirements :

Colon Peserta Pengadaan melampirkan Candidate to attach all information to
seluruh informasi untuk meniawab respond the questions in Section C.
pertanyaan - pertanyaan yang terdapat pada "Technical Requirements".
Daftar Pertanyaan Penilaian Prakualifikasi
Bagian C. "Persyaratan Teknis" .

3. Lampiran-lampiran K3LL: Colon Peserta 3. Attachments, Contractor Health, Safety, and

Pengadaan melampirkan seluruh informasi
untuk meniawab pertanyaan-pertanyaan
yang terdapat pada Daftar Pertanyaan
Environment Management System (CSMS) :
Candidate to attach all information to
respond the questions in Section D.
Prequalilication Evalation 800001090
fJ Page 1 of 27
 Penilaian Prakualifikasi Bagian D.
"Prakua lifikasi Ketentuan Kesehatan,
Keselamatan Kerja dan Lindungan
Lingkungan (K3LL) Kontraktor"
Apabila Colon Peserta Pengadaan telah
memi liki Sertifikat Ketera ngan Terdaftar
PraPrakualifikasi Contractor Health, Safety,
and Environment Management System (SKT
PQ CSMS) yang masih berlaku maka
Peserta Pengadaan cu kup melampirkan
salinan SKT PQ CSMS tersebut dan tidak
perlu memasukkan proposal K3LL
(hardcopy).
Colon Peserta Pengadaan diperbolehkan untuk
memasukkan data, dokumen dan/ atau
informasi lain yang relevan dengan proyek ini
ke dalam CD ini (seperti misalnya : data
pendukung lain, tipe dan status perjanjian
"partnership", dll) dalam fo rmat file apa soja .
PERUSAHMN berhak untuk memasukkan atau
tidak memasukkan data/ dokumen/ informasi
tambahan ini dalam evaluasi .
3 . KRITERIA PENILAIAN EVALUASI
Evaluasi dokumen dalam proses penila ian
Prakualifikasi ini akan dilakukan berdasarkan
faktor-fakto r sebagai berikut :
A Persyaratan Administrasi/Legalitas, dan
Finansial Colon Peserta Pengadaan
• Keabsahan dokumen administratif
• Klasifikasi Jasa & Fina nsial
• Laporan finansial ya ng telah diaudit
B. Persyaratan Teknis
• Pengalaman kerja dan proyek yang
sedang berlangsung
• Kompetensi Teknis
C. Program K3LL Colon Peserta Pengadaan.
Colon Peserta Pengadaan juga horus
meleng kapi pertanyaan-pertanyaan yang
terdapat pada Daftar Pertanyaan Penilaian
Prakua lifikasi Bagian D. "Pra kualifikasi
Ketentuan Kesehatan, Keselamatan Kerja
dan Lindungan Lingkungan (K3LL) Kontraktor
dan memenuhi syarat-syarat minimum CSMS
PERUSAHMN.
Apabila Colon Peserta Pengadaan telah
memiliki Sertifikat Keterangan Terdafta r
Prakua lifikasi Contractor Health, Safety, and
"Contractor's Health, Safety, Environment
(HSE) Prequalification".
If Candidate has a va lid certificate of
Contractor Health, Safety, and Environment
Management System PreP requalification
(SKT PQ CSMS) , it is requi red to only subm it
copy of its SKT PQ CSMS and does not
need to submit the CSMS proposal (both
hard copy) .
Candidate is a llowed to enclose data, document
and/ or information relevant to this project into the
CD (such as : other supporting data, type and status
of partnersh ip agreement, etc) in a ny format of fi le.
COMPANY reserves the right to either consider o r
not the additiona l data/ document/ information in the
eva luation.
3. EVALUATION CRITERIA
Evaluation of the documents in this evaluatio n
Prequalification process wil l be conducted based
on the fol lowi ng factors :
A Administration Requirements/Legality, and
Financial
• Va lidity of administrative documents
• Service & Financial classifications
• Aud ited financial stateme nt
B. Technical Requirements
• Past working experience and current
project
• Technical Competencies *)if required
C. Candidate's HSE Management System
Candidate must submit all information to
respond the questions in Section D.
" Contractor's Health, Safety,Envi ronment
(HSE) Prequalification" and satisfy
minimum COMPANY' s CSMS
requirements.
If Candidate has a vali d certificate of
C ontractor Health, Safety, and Environ ment
Management System PreP requalification
I
Prequalification Evaluation 800001090
Page 2of27
 Environment Management System (SKT PQ
CSMS) yang masih berlaku maka Colon
Peserta Pengadaan cukup melampirkan
salinan SKT PQ CSMS tersebut dan tidak
perlu memasukkan proposal K3LL
(hardcopy).
Evaluasi akan menggunakan persyaratan
lulus/tidak lulus yang ditetapkan oleh
PERUSAHMN.
Colon Peserta Pengadaan yang tidak lulus
evaluasi ini tidak akan diikutsertakan ke dalam
daftar Peserta Pengadaan .
4. DAFTAR PESERTA PENGADMN
Pemberitahuan mengenai hasil dari evaluasi
akan disampaikan kepada Colon Peserta
Pengadaan. Para Colon Peserta Pengadaan yang
lulus penilaian Prakualifikasi akan diundang
untuk proses Pengadaan lebih lanjut untuk
pekerjaan tersebut.
5. HUKUM DAN BAHASA YANG MENGATUR
Proses penilaian Prakualifikasi ini diatur oleh dan
ditafsirkan dalam segala hal sesuai dengan
hukum negara Republik Indonesia . Dokumen
proses penilaian Prakualifikasi ini dibuat dalam
duo bahasa, Bahasa Indonesia dan Bahasa
lnggris. Jika terjadi perbedaan penafsiran antara
versi Bahasa Indonesia dan Bahasa lnggris,
maka versi Bahasa Indonesia yang berlaku .
6. ARBITRASE
Setiap sengketa, kontroversi atau klaim yang
timbul dari atau sehubungan dengan proses
penilaian Prakualifikasi ini, atau pelanggaran,
pengakhiran atau keabsahan dari padanya, yang
tidak dapat diselesaikan secara kekeluargaan
oleh PERUSAHMN dan Colon Peserta
Pengadaan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari
sejak diterimanya pemberitahuan mengenai
sengketa tersebut oleh para pihak, akan
diselesaikan secara final dan mengikat melalui
Badon Arbitrase Nasional Indonesia ("BANI")
sesuai dengan Peraturan Prosedur BANI yang
berlaku sa at itu. Tem pat arbitrase adalah
Jakarta, Indonesia, dan arbitrase akan dilakukan
secara eksklusif dalam Bahasa Indonesia .
(SKT PQ CSMS), it is required to only submit
copy of its SKT PQ CSMS and does not
need to submit the CSMS proposal (both
hard copy).
The evaluation will use a pass and fail
requirement as determined by COMPANY.
Any candidate who does not pass the minimum
requirements will not be further considered in
the bidder list.
4. BIDDERS LIST
Notification of the evaluation result will be sent
to candidates . Candidates who pass the
Prequalification evaluation will be invited for
further bidding process for the work.
5. GOVERNING LAW AND LANGUAGE
This Prequalification evaluation process shall be
governed by and construed in all respects in
accordance with the laws of the Republic of
Indonesia . This Prequalification evaluation
process document is made in bilingual, Bahasa
Indonesia and English. In case of any
conflicting between the Bahasa Indonesia and
the English version, the Bahasa Indonesia
version shall apply.
6. ARBITRATION
Any dispute, controversy or claim arising out of
or in connection with this Prequalification
evaluation process, or the breach, termination
or validity thereof, which cannot be settled
amicably by COMPANY and Bidder within 30
(thirty) days of receipt by the parties of a notice
of such dispute, shall be settled by final and
binding arbitration under the auspices of Badon
Arbitrase Nasional Indonesia ("BANI") in
accordance with the Rules of Arbitral
Procedures of the Indonesian National Board of
Arbitration (Peraturan Prosedur BANI) as then in
force . The place of arbitration shall be Jakarta,
Indonesia, and the arbitration will be conducted
exclusively in Bahasa Indonesia .
I
Prequa lification Evaluation 800001 090
Page3of2 7
 Setiap Pihak akan menanggung segala biaya dan Each Party sha ll bear the fees of and costs
ongkos yang ditimbulkan oleh arbiter yang incurred by the arbitrator it appoints, the travel
ditunjuknya, perjalanan dan biaya lain untuk and other expenses of experts and witnesses it
tenaga ahli dan saksi-saksi yang di panggilnya calls to testify at the proceedings, the costs for
untuk bersaksi dalam proses, biaya layanan legal representation and assistance retained by
hukum dan bantuan yang digunakannya, dan it, and costs of its company officers, employees
biaya untuk pejabat-pejabatnya, pegawainya and agents incurred in connection with its
dan agennya yang timbul dalam kaitannya preparation for and participation in the
dengan persiapan dan keterlibatannya dalam arbitration. Costs, fees, taxes or other costs
arbitrase. Ongkos, biaya, pajak atau incident to enforcing the arbitral award, sha ll,
pengeluaran lain yang berkatian dengan to the maximum extent permitted by law, be
pelaksanaan putusan arbitrase, sejauh charged against the Party resisting such
diperkenankan menurut hukum, akan enforcement . Other costs related to the
dibebankan kepada Pihak yang menolak arbitration sha ll be shared equa lly by the
pelaksanaan putusan tersebut. Biaya -biaya lain Parties.
yang berkaitan dengan arbitrase akan dipikul
secara soma rata oleh para Pihak.

7. PEMBATAlAN PROSES PENGADMN 7. CANCELlATION OF THE BID

Penilaian Prakualifikasi ini ada lah bagian dari This Prequa lification evaluation is part of
proses Pengadaan yang diselenggarakan oleh COMPANY's procurement process, and
PERUSAHMN, dan PERUSAHAAN atas COMPANY at its sole discretion reserves the
pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan right at any time to cancel the process including
Proses Pengadaan termasuk proses penilaian this Prequa lification evaluation Process. The
Prakualifikasi ini . Pembatalan Proses Pengadaan cancellation of this Bid may occu r in any phase
ini dapat dilakukan dan terjadi di setiap tahap of the Bid Process prior to Contract signing .
dari Proses Pengadaan sebelum
penandatanganan Kontrak.

End of Instructions

Prequa lification Ev,ation 800001090

~ Page 4 of2 7
 DAFTAR PERTANYMN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI
Nomor Penilaian Prakualifikasi/
Pr~ualification Evaluation Number
Judui/Subject
Perkiraan Tata Waktu Penilaian Prakualifikasi/
Estimated Prequalification Evaluation Time Line
Perkiraan Tanggal Pengambilan Dokumen
Pengadaan/Estimated Bid Document Collection
Date
Perkiraan Tanggal Mulai Kontra k/Esti mated
Contract Start Date
Perkiraan Tanggal Berakhir Kontrak/Estimated
Contract End Date
A. DESKRIPSI PEKERJMN SECARA UMUM
PERUSAHMN bermaksud untuk mengoptimalkan,
memelihara, dan meningkatkan fasilitas produksi soot
1n1 dalam rangka memenuhi target produksi
PERUSAHMN . Valve integrated systemmerupakan
salah satu peralatan utama dari fasilitas terintegrasi
yang mendukung untuk kegiatan produksi sehari-
hari.Untuk mencapai target produksi, kehandalan dan
ketersediaan peralatan dengan biaya pemeliharaan
yang optimal adalah penting.KONTRAKTOR dengan
keahlian dan pengalaman khusus diperlukan untuk
mengadakan kerja yang meliputi pemeliharaanvalve
terjadwal dan tidak terjadwal, kalibrasi ulang dan
sertifikasi ulang, engineering support, engineering
survei, penilaian, estimasi biaya, pelaksanaan,
layanan pengadaan, perbaikan, pemeriksaan,
upgrade, modifikasi atau penggantian semua valve
equipment milik PERUSAHMN.
Setelah penerbitan Surat Perintah Kerja {"WO"),
KONTRAKTOR horus menyediakan personil yang
berkualitas, workshop, peralatan, material,
perlengkapan, suku cadang, bahan habis pakai dan
suku cadang, dan perihal lain yang berkorelasi untuk
melakukan kerja guna menjaga valve equipment milik
PERUSAHMNdan menjaga peralatan agar tersedia
dan oman untuk beroperasi sepanjang waktu.
800001090
Technical Services for Valve Maintenance &
Repair Services
Feb- Mar 2018
Mar2018
Jun 2018
Jun 2021
A. GENERAL WORK DESCRIPTION
COMPANY intends to optimize, maintain, and
improve its current production facilities in order to
meet COMPANY's production target. Valve integrated
system is one of key equipment which parts of
integrated facilities that support day to day production
activities. To achieve this production target, a high
reliability and availability of equipment performance
with optimum maintenance cost is essential.
CONTRACTOR with specific expertise and experience
is needed for providing the Work which includes
scheduled and un-scheduled valve maintenance,
recalibration and recertification, engineering support,
engineering survey, assessment, cost estimation,
execution, procurement services, repair, overhaul,
upgrade, modification or replacement of all
COMPANY's valve Equipment (herein after "the
Work").
Upon issuance of Work Order ("WO"),
CONTRACTOR shall provide qualified personnel,
workshop, equipment, tools, material, parts,
consumable material and parts, and other related
supports to perform the Work to maintain
COMPANY's valve equipment and make these
equipment are available and safe for operation all the
time .
Prequa lification Evalfl'tion 800001090
(f Page 5 of 27
B. PERSYARATAN ADMINISTRASI/LEGALITAS, DAN B. CANDIDATE'S ADMINISTRATION
FINANSIAL CALON PESERTA PENGADAAN REQUIREMENTS/LEGALITY, AND FINANCIAL
REQUIREMENT

Colon Peserta Pengadaan termasuk seluruh anggota Candidate including its consortium members must
konsorsiumnya horus melengkapi kuesioner terlampir complete the attached questionnaire of
"FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI", "PREQUALIFICATION EVALUATION FORM", as
seperti terdapat pada Lampiran-1 dan menyertakan attached in the Attachment-1 and furnish the valid
salinan dokumen yang soh dan masih berlaku: and current copies of the following documents :

1. *Salinan Sural Pengganti Dokumen Administrasi
("SPDA") dari sistem Centralized Integrated Vendor
Database ("CIVD ") SKKMigas dengan :
• Sural ljin Usaha pada bidang/ sub
bidang Jasa Lainnya adalah SIUP atau
IUT dalam kegiatan usaha Jasa;
• Sural Keterangan Terdaftar (SKT) yang
diterbitkan oleh lnstansi pemerintah yang
membidangi industri Minyak dan Gas
Bumi yang sesuai dengan bidang/sub
bidang usaha paket Pengadaan .
1. *Copy of valid Sural Pengganti Dokumen
Administrasi ("SPDA") dari sistem Centralized
Integrated Vendor Database ("CIVD")
SKKMigas with :
• Valid business license in Jasa
Lainnya adalah SIUP atau IUT
dalam kegiatan usaha Jasa
• Vendor Registered Certificate/ Su rat
Keterangan Terdaftar (SKT) issued
by government institution authorized
in Oil and Gas Industry which
related with the scope of work.

Dalam hal Colon Peserta Pengadaan melakukan In the event of Candidates who registered as a
kemitraan dalam bentuk Konsorsium maka salah consortium, one of the Consortium member shall
satu anggota Konsorsium horus memenuhi fulfill the requirement as Large Scale Business .
persyaratan sebagai Golongan Usaha Besar

Untuk Colon Peserta Pengadaan yang
melakukan kemitraan dalam bentuk Konsorsium
dengan Perusahaan Nasional dan/ atau dengan
Perusahaan Dalam Negeri, maka semua
anggota Konsorsium horus sudah memiliki SPDA
CIVD yang berlaku pada soot pemasukan
dokumen penilaian Prakualifikasi .
For Candidates who registered as a consortium
with Perusahaan Nasional and/ or Perusahaan
Dalam Negeri , all members of the Consortium
shall have valid SPDA CIVD when Prequalification
document submission .

Khusus untuk Colon Peserta Pengadaan yang For Candidates who registered as a consortium
melakukan kemitraan dalam bentuk Konsorsium with Foreign Company, in the prequalification
dengan Perusahaan Asing maka pada proses process, all legal documents which issued by the
prakualifikasi, semua dokumen hukum yang government shall be legalized by the ministry of
diterbitkan o leh pemerintah di negara tempat justice and I or the foreign ministry of that country
dokumen tersebut diterbitkan horus dilegalisasi and the representative of the Republic of
o leh kementerian kehakiman dan/atau Indonesia in that country. If the document is not in
kementerian luar negeri negara dimaksud dan English then it shall be accompanied by a
perwakilan Republik Indonesia di negara translation from a sworn interpreter. The
tersebut. Apabila dokumen tersebut tidak dalam documents include:
Bahasa lnggris maka wajib dilengkapi dengan
terjemahan dari penerjemah tersumpah .
Dokumen tersebut antara lain: a. Copy of Deed of Company
a. Copy Akta Pendirian/Deed of Company Establishment;
Establishment; b. Copy of Certificate of Domicile;
b. Copy Sural Keterangan c. Copy of Tax Identification Number
Domisili/Certificate of Domicile; and The latest Tax Report;
c. Copy NPWP/ Tax Identification Number d. Copy of Company Business
dan Laporan Pajak Penghasilan Ta hun Licenses;
Terakhir/The latest Tax Report; e. Copy of Certificate of Company
d. Copy SIUP/ Company Business Licenses; Registration;

Prequalification Evartion 800001 090

tf' Page 6 of 27
 e. Copy TOP /Certificate of Company f. Copy of ID Card or Passport for
Registration; authorized signatories .
f. Copy Kartu Tanda Pengenal atau Paspor
untuk pengurus/Copy of ID Card or
Passport for authorized signatories .

2. *Sertifikat Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan. 2. * Ja msostek Certificate/ BP JS

Ketenagakerjaa n.
3. *Bukti kepesertaan BPJS Kesehatan dari Colon 3. *Evidence of Candidate BPJS Kesehatan
Peserta Pengadaan, dapat berupa: participant, may be in the form of:
• Sertifikat; • Certificate;
• Sural Keterangan dari BPJS Kesehatan; atau • Statement Letter from BPJS Kesehatan;
• Bukti boyar premi BPJS Kesehatan 3 bulan or
terakhir sebelum tanggal pemasukan dokumen • Premi payment of BPJS Kesehatan in the
penilaian Prakualifikasi . last 3 months before the Prequalification
submission date .
4 . *Salinan SPT berikut yang dimasukkan pada tahun 4. *Copy of the following SPT which incorporated
sebelum pelaksanaan Pengadaan: in the previous year prior the Pengadaan
a. SPT PPh Badon; execution:
b. SPT Pasal 25; a . SPT PPh Badon;
c. SPT Paso I 21 / Paso I 23; dan b. SPT Article 25;
d. PPN; c. SPT Article 21 or Article 23; and
d. VAT .

Sebagai tambahan, Co lon Peserta Pengadaan In addition, Candidate shall also submit the
juga horus menyerahkan Ianda terima dari kantor receipt from tax office on each SPT mentioned
pelayanan pajak alas masing-masing SPT yang above.
disebutkan di alas .

Salinan ini disyaratkan juga untuk setiap anggota Such copy is required for each Consortium
Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) member as well as Lead Consortium
dalam hal Colon Peserta Pengadaan mendaftar (Leadfirm) in the event Candidates register as
sebagai Konsorsium. a Consortium .

Dalam hal Colon Peserta Pengadaan merupakan In the event Candidate is Foreign Company,
Perusahaan Asing, maka persyaratan ini tidak then this requirement is not applicable .
berlaku.

5. * Bagi Colon Peserta Pengadaan yang mendaftar 5. *For candidate who register as Domestic
sebagai Perusahaan Dalam Negeri wajib Company must submit :
menyerahkan:
5.1. Sural Pernyataan yang menyatakan: 5 . 1. Statement letter which states :
• Colon Peserta Pengadaan merupakan • Candidate as a Domestic
Perusahaan Dalam Negeri; company;
• Akta atau sural pernyataan • Deed or statement letter which
sebagaimana dimaksud pada angka stated in point 7 .2 below is not
7.2 di bawah tidak terkandung contained modifying or
rekayasa atau manipulasi dari kondisi manipulation of actual
yang sebenarnya; dan conditions; and

• Apabi la selama masa proses pelelangan • If the actual condition is different

atau selama masa berlakunya Kontrak during the Pengadaan process
keadaan sesungguhnya berbeda, maka or during the Contract term,
Colon Peserta Pengadaan bersedia untuk then such Candidate is willing to
dikenakan sanksi hitam dan sanksi be sanctioned black and shall
finansial sesuai ketentuan yang tercantum be financial penalized in
pada Pengadaan Barang/ Jasa di Wilayah accordance withPengadaan

r
Preq ualilication Ev,ation 800001090
Page 7 of27
 Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No. Barang/Jasa di Wilayah Kerja
35/PHE450/2017 -SO Revisi 0 Kontrak Bagi Hasil Gross Split
("Pedoman Gross Split") . No . 35/ PH E450/20 1 7 -SO Revisi
0 ("Pedoman Gross Split")

5 .2. Deed issued by a notary or a copy of

5 .2 . Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau the notarized deed; or Truth of the
salinan akta yang dilegalisasi oleh facts statement issued by legal
notaris; atau surat pernyataan kebenaran consultant (as formatted in
fakta yang dikeluarkan oleh konsultan attachment 4) .
hukum

6. *Surat pernyataan di atas meterai yang 6. *The above statement on stamp shall be
ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi atau signed by the Director or the official office r
pejabat yang memiliki kewenangan menurut Akte who have authority under Articles of the
Pendirian Perusahaan sesuai dengan format yang Association in accordance with the template
tercantum pada Lampiran 2. in Attachment 2.

7. *Laporan Keuangan per 31 Desember 2017 yang 7. *Financial Statement as of 31 December

telah disetujui oleh Kantor Akuntan Publik yang 2017 approved by Registered Public
Terdaftar (catatan : iika Laporan Keuangan per 31 Accountant (note: in the event that Financial
Desember 2017 belum tersedia, surat pernyataan Statement as of 31 December 201 7 is not
dari Kantor Akuntan Publik yang Terdaftar ready, a statement letter from Registered
diperlukan dan Laporan Keuangan per 31 Public Accountant is required and audited
Desember 2016 yang telah diaudit horus reports as of 31 December 2016 must be
disertakan); (Note: khusus Pengadaan usaha submitted)
menengah & besar)

8. Bagi Colon Peserta Pengadaan yang melakukan 8. For Candidate who register as a Consortium:
kemitraan dalam bentuk Konsorsium:

8.1 Consortium formed by:

8 .1. Konsorsium dibentuk oleh: • Domestic Company with
• Perusahaan Dalam Negeri Domestic Company, and I or
dengan Perusahaan Dalam Domestic company with
Negeri, dan/ atau Perusahaan National Company
Dalam Negeri dengan • In the event of Domestic
Perusahaan Nasional Company has a consortium
• Dalam hal Perusahaan Dalam with National Company
Negeri melakukan Konsorsium and/ or Foreign Company,
dengan Perusahaan Nasional teherefore Domestic
dan/atau Perusahaan Asing, Company or National
maka Perusahaan Dalam Negeri Company shall become a
atau Perusahaan Nasional horus Leader of consortium (Lead
bertindak sebagai Pemuka firm) . In the event of
Konsorsium (Lead Firm) . Dalam Domestic Company has
hal Perusahaan Dalam Negeri consortium with National
melakukan Konsorsium dengan Company, teherfore
Perusahaan Nasional, maka Domestic Company shall
Perusahaan Dalam Negeri akan become a Leader of
menjadi Pemuka Konsorsium consortium (Lead Firm)
(Lead Firm) .

Prequalification E7al ation 800001090

Page 8 of 27
8.2 . Perjaniian Konsorsium horus dibuat 8.2 Consortium Agreement must be made
secara khusus untuk proses Pengadaan specifically only for this particular
atau kontrak ini soja . procurement process or contract .

8 .3. Wajib menyerahkan dokumen-dokumen 8.3 Shall submit the fol lowing documents :
berikut:
8.3. 7 The structure and Consortium
8 .3 . 1. Struktur dan keanggotaan Konsorsium membership structure supported
dibuktikan dengan Perjanjian with Partnership Agreement or
kerjasama Kemitraan atau Nota Agreement Notes/ MOU (proven
Kesepahaman/ MOU (Memorandum of by the Memorandum of
Understanding) yang mendukung hal Understanding) which support
dimaksud dan ditandatangani di atas such structure and signed over
meterai oleh seluruh anggota stamp duty by all members of the
Konsorsium. Consortium .

Perjanjian tersebut di atas memuat The above partnership agreement

ketentuan yang berisi: sha ll contain fo llowing provisions :
• Judul dan nomor proses • Title and number of this
pengadaan ini secara tepat dan procurement process
benar; appropriate ly and correctly;
• Nama perusahaan yang • Name of the company who do
melakukan proses Pengadaan ini this procurement process
secara tepat dan benar (PT. approp riately and correctly (PT .
Pertamina Hulu Energi Offshore Pertamina Hu lu Energi Offshore
North West Java); North West Java);
• Nama dari Konso rsium; • The name of the Consortium ;
• Tujuan dibentuknya Konsorsium • Purpose of Consortium ;
dan jangka waktu dibentuk
Konsorsium;
• Tanggung jawab baik secara • Jointly & severally liabilities;
bersama dan sendiri-sendiri
(iointly & severally liabilities);
• Bagian lingkup pekerjaan para • Scope of work of the parties;
pihak;
• Hak dan tanggung jawab para • Rights and responsibilities of the
pihak; parties;
• Perusahaan yang menjadi • The lead Consortium ; and
Pemuka Konsorsium (Leadfirm)
tersebut;
• Batasan waktu perjaniian • The time limit of consortium
konsorsium sekurang -kurangnya agreement sha ll be at least one
setahun setelah kontrak berakhir; year after the contract expires .
dan • The parties in th is Consortium
• Pihak-pihak dalam Perjanjian Agreement will obey the
Konsorsium akan toot pada regulations and laws applicable
peraturan dan hukum yang in Indonesia in respect of the
berlaku di Indonesia implementation of the
sehubungan pelaksanaan proses procu rement process or contract.
Pengadaan atau kontrak.

8 .3 .2 . Program alih teknologi, jika 8 .3 .2 . Technology transfer prog ram , if

dimungkinkan ; app licable;
8 .3 .3. Surat izin usaha bagi salah satu 8.3 .3 . Business licenses for lead
anggota Konsorsium yang sesuai Consortium (Leadfirm) in
dengan yang dipersyaratkan di dalam accordance with the requirements

7 li on 800001 090
Prequa lifi cation Evlu
Page 9 of 27
 Dokumen Pengadaan; dan in the Pengadaan Documents; and
8.3.4 . Surat pernyataan yang ditandatangani 8 .3.4 . Statement letter signed by the
oleh pimpinan tertinggi Pemuka director of lead Consortium
Konsorsium (Leadfirm) yang berisi: (Leadfirm) which contain as
• Nilai Kemampuan Dasar follows :
Konsorsium yang didukung o leh • Basic Capability Value of
data -data NPt anggota Consortium which supported by
Konsorsium; dan Consortium member's NPt datos;
• Bahwa salah satu dan atau and
seluruh anggota Konsorsium • At least Consortium membe r
mempunyai pengalaman shall have experience in
menyelesaikan seluruh peke rj aan completing some or al l of the
yang sejenis dengan pekerjaan work that is similar to the work
yang dilelangkan. Pengadaaned.

tcatqtaf"1 : nomor denggn (*) ad_C!_Iah c,io~umen v,:ajib. (note: point '!'lith (*) is mand_sJtory)

PERUSAHAAN dengan 1n1 memiliki hak untuk
melakukan inspeksi dan wawancara terhadap personil
utama untuk semua yang diajukan dalam proposal
Colon Peserta Pengadaan. Kesalahan penyajian fakta
akan menjadi dasar penolakan/pengguguran atas
Colon Peserta Pengadaan. Jika data elektronik ini
dibutuhkan, silahkan kirim email ke
diko.yudazaki@pertamina.com .
COMPANY hereby reserves its right to inspect
and interview any of you r key personnel on the
submitted proposal . Any misrepresentation of
facts wi ll be the basis to re ject/ disqualify you r
company as COMPANY' s approved contractor.
If you need the electronic file of documentation,
please send an e-mail to
diko.yudazaki@pertamina.com.

C. PERSYARATAN TEKNIS C. TECHNICAL REQUIREMENTS

l . Bukti telah memiliki pengalaman l. Having an evidence of experience completing

menyelesaikan pekerjaan sejenis
sekurang-kurangnya satu kali dalam
kurun waktu tujuh tahun terakhir pada
lingkup kerja yang sesuai dengan Paket
Pengadaan, di industri perminyakan
maupun diluar industri perminyakan, baik
sebagai pelaksana utama maupun
sebagai anggota Konsorsium ataupun
sebagai subkontraktor dan memiliki nilai
pengalaman sesuai ketentuan dan yang
dipersyaratkan pada poin C.2 dibawah.
simi lar jobs at least once within a period of
seven years in subfields business which in
accordance with the scope of work of this
Pengadaan Package, in the oil and gas
industry or outside oil and gas industry, either
as main contractor or as a member of the
Consortium or as a subcontractor and has a
va lue of experience in accordance with
required conditions, by submitting the datos as
specified in poin C.2 below.

2. Dokumen pendukung yang membuktikan 2. Supporting document which show that

bahwa Penyedia Barang/Jasa memi liki Candidate has experience as stipulated in poin
pengalaman sebagaimana dima ksud C.l above by submitting the datos as below :
pada ketentuan butir C.l di atas dengan
menyampaikan data -data sebagai
berikut:

• Jenis penyediaan jasa • Type of service provision

NPt = l / 5 KD NPt = l / SKD

(Untuk Pengadaan Barang, (Untuk Pengadaan Ba rang, Pengadaan Jasa
Pengadaan Jasa Lainnya, dan Jasa Lainnya, dan Jasa Konsultansi)
Konsu Ita nsi)

Prequolificotion Ev~u oti on 800001090

( Page 10 of 27
 KD= Kemampuan Dasar KD= Basic Capability

Minimum NPt= Rp. 4.840.000.000 Minimum NPt= Rp 4,840,000,000

Data pengalaman mengacu pada

Lampiran l, poin 5.1 .2.3 .

D. PERSYARATAN MANAJEMEN K3LL (KESEHATAN, D. CONTRACTOR HEALTH, SAFETY AND

KESELAMATAN KERJA DAN LIN DUNG ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM
LINGKUNGAN) (CSMS) REQUIREMENTS

PERUSAHMN sedang meningkatkan secara COMPANY is continually improving a safe and

berkesinambungan lingkungan kerja yang oman dan
sehat untuk karyawan, kontraktor dan lingkungan
sekitar. Hanya Colon Peserta Pengadaan yang sudah
mendemonstrasikan manajemen kepemimpinan dan
sistem yang menghasilkan pencapaian yang baik
dalam keselamatan dan kesehatan yang akan
dipertimbangkan untuk proses pelelangan selanjutnya .
healthy place for its employees, contractors, and
neighbors. Only those Candidates who have
demonstrated management leadership and
systems resulting in good safety and health
performance are to be considered for further
bidding process.

Untuk dipertimbangkan sebagai Peserta Pengadaan To be considered as qualified bidder to perform

yang memenuhi persyaratan untuk melaksanakan the respective work for COMPANY, Candidate
pekerjaan bagi PERUSAHMN, Colon Peserta must meet the minimum acceptance HSE criteria
Pengadaan horus memenuhi kriteria minimum K3LL (refer to Contractor HSE Management System
(untuk detilnya mengacu pada system kriteria Criteria for further detail).
Manajemen K3LL Kontraktor) .

PERUSAHMN mengharapkan Cal on Peserta COMPANY expects that Candidate:

Pengadaan:
a. Memiliki dokumentasi program kesehatan dan
keselamatan yang memenuhi standar persyaratan
PERUSAHMN yang sesuai dengan pekerjaan ini .
b. Memiliki program yang memenuhi persyaratan
Manajemen proses keselamatan dalam kontrak.
(Catatan: hanya untuk proses yang tercakup)
c. Menyetujui bahwa semua sub-kontraktor yang
digunakan dapat memenuhi persyaratan di atas.
Colon Peserta Pengadaan horus melengkapi kuesioner
CSMS (lampiran 3) . Jika diperlukan bantuan dalam
melengkapi formulir ini, silahkan menghubungi :
Nama : David Papilaya
Alamat : david .papilaya@pertamina .com
Telepon : 021 - 2954 7203
a. Have a documented health and safety
program that meets COMPANY standard
requirements applicable to this work.
b. Have a program for compliance with
Process Safety Management requirements
on contracts . (Note : only for covered
processes)
c. Agree that any subcontractors utilized will
meet the requirements listed above.
Candidate must complete the CSMS
questionnaire (attachment 3). If assistance is
needed in completing this form, please contact :
Nama : David Papilaya
Address : david.papilaya @ pertamina.com
Phone : 021 - 2954 7203

PERUSAHMN dengan 1n1 memiliki hak untuk COMPANY hereby reserves its right to inspect
melakukan inspeksi dan wawancara terhadap personil and interview any of your key personnel on all
utama untuk semua masalah K3LL. Kesalahan HSE issues. Any misrepresentation of facts will be
penyajian fakta akan menjadi dasar the basis to reject/disqualify your company as
penolakan/pengguguran atas Colon Peserta COMPANY's approved contractor. If you need
Pengadaan . Jika data elektronik CSMS ini dibutuhkan, the electronic file of the CSMS documentation,
silahkan kirim email ke please send an e-mail to
david .papilaya @ pertamina .com. david .papilaya @ pertamina.com

Prequalification1v luation 800001090

Page 11 of27
Terkait dengan proposal CSMS ini, Colon Peserta
Pengadaan melakukan penyerahan proposal secara
hardcopy ke PERUSAHMN sebelum tanggal dan
waktu penutupan dokumen Prakualifikasi.
Apabila Colon Peserta Pengadaan telah memiliki
Sertifikat Keterangan Terdaftar PraPrakualifikasi
Contractor Health, Safety, and Environment
Management System (SKT PQ CSMS) yang masih
berlaku maka Peserta Pengadaan cukup melampirkan
salinan SKT PQ CSMS tersebut dan tidak perlu
memasukkan proposal K3LL (hardcopy).
Dalam hal Colon Peserta Pengadaan berbentuk
Konsorsium berlaku ketentuan :
Kepemilikan sertifikat K3LL!HSSE oleh Pemuka
Konsorsium (Lead Firm) atau salah satu anggota
Konsorsium sesuai dengan yang dipersyaratkan atau
lebih tinggi untuk Paket Pengadaan yang akan
dilaksanakan, di mana kualifikasi dalam sertifikat
K3LL/ HSSE tersebut akan dijadikan standar pedoman
untuk Konsorsium yang dibentuk;
In regards to the CSMS proposal, Candidate
submit hardcopy proposal to COMPANY before
closing date and time,
If Candidate has a valid certificate of Contractor
Health, Safety, and Environment Management
System PrePrequalification (SKT PQ CSMS), it is
required to only submit copy of its SKT PQ CSMS
and does not need to submit the CSMS proposal
(hard copy).
In the event of Candidate registered as
Consortium shall follow below condition :
K3LL/HSSE Certificate shall be owned by Leadfirm
or one of Consortium member according the
requirement or higher, whereas its qualification
will become the standard for the Consortium .
Prequalification E v~mtion 800001090
!! Poge 12 of 27
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Formulir !sian Penilaian Prakualifikasi

Lampiran 2 : Surat Pernyataan Colon Peserta Pengadaan
Lampiran 3 : CSMS Questionnaire
Lampiran 4 : Contoh Pernyataan Status Perusahaan Dalam Negeri

Prequalilication Ev~ati o n 800001090

(} Pagel3of2 7
 I PERTAMINA
HULU ENERGI
LAMPIRAN 1
FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

No. Pengadaan
Judul Pengadaan
Perusahaan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama . ...... ..... . .............. . ... .... .. ... ..... .. .. ... .. . ...... ...... .
Jabatan ....... ....... .............................. ...... ..... ....... .. ... .
Bertindak untuk dan atas nama . ... ...... .. ............................... .... .. .... .. ............ .
Alamat ..... ........ .... ...... ........ ......... ... ..... . .. . ............ ... .
Telepon .... ...... .. .......... ................................... . ......... .
Faksimili ................ ........ . .................. ... .. ... . ... .. ... . ... ... .
Email . ............ .. .......... .. ....... .. ...................... .. ....... .
Status perusahaan
Calon Peserta Pengadaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ........................... .

[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirianl perubahannyal
surat kuasa dan tanggalnya]

2. Saya/Calon Peserta Pengadaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya/ Calon Peserta Pengadaan tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Saya/ Calon Peserta Pengadaan tidak akan memberikan uang fasilitasi/uang pelicin/uang suap/gratifikasi dalam
bentuk apapun kepada Panitia Pengadaan dan/atau pegawai Perusahaan yang terkait dengan proses
pengadaan ini dan/atau operasi bisnis Calon Peserta Pengadaan dengan Perusahaan ;
5. Data-data saya/Calon Peserta Pengadaan adalah sebagai berikut:

1.1 Data Administrasi

1.1.1 Umum
1. Nama perusahaan
2. Status PusaUCabang
3. Alamat Kantor Cabang
Telepon
Faksimili
4. Alamat Kantor Pusat
Telepon

Faksimili
5. Alamat Kantor Pemuka
Konsorsium Uika
konsorsium)
Telepon

Faksimili

Prequalification Evaluation 80000 1090

~ Page 14 of27
1.1.2 Jenis lzin Usaha yang Dipersyaratkan

Jenis lzin Usaha

(Contoh : SIUP, IUT, Nomor Surat lzin Tanggal Masa Berlaku lnstansi Pemberi lzin
No
SIUJK, SIUPAL, SKT, Usaha lzin Usaha Usaha
STP, dll.)
1.
2.
3.
".

1.1 .3 Landasan hukum pendirian perusahaan

1. Akta Pendirian

a. Nomor Akte

b. Tanggal
c. Nama Notaris

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

1.1.4 Pengurus
1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. ID (KTP/Paspor)
Usaha
1.
2.
3.
."

1.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. ID (KTP/Paspor)
Usaha
1.
2.
3.
.. .

1.2 Data Keuangan

1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham

Warga negara
No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Persentase
Indonesia/Asing
1.

I
Prequalification Evaluation 800001090
Pagel5of2 7
 I ~ I
1.2.2 Pajak

Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum
pelaksanaan Pengadaan dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak. Salinan ini disyaratkan juga untuk
setiap anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam hal Calon Peserta Pengadaan
mendaftar sebagai Konsorsium .

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh No.
Badan 1771)
Tanggal

3. Bukti setoran pajak

a. PPh Pasal 21 ; No.
Tanggal

b. PPh Pasal 23; No.

Tanggal
c. PPh Pasal 25; No.
Tanggal
d. PPN No.
Tanggal

Catatan: Jika Calon Peserta Pengadaan berbentuk Konsorsium, maka kolom tabel di atas ditambahkan
sesuai dengan jumlah anggota konsorsium

1.2.3 Pengalaman Calon Peserta Pengadaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada
sub bidang yang sejenis dengan Paket Pengadaan, di industri perminyakan maupun di luar industri
perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai
subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan .

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Kontrak
Pengguna Jasa Menu rut
Judul Bidang/
Pekerjaan Sub Berita
No. Lokasi Ala mat& Nomor& Nilai Acara
sesuai Bidang Nama Kontrak
Kontrak Usaha Telepon Tanggal (Rp/US$) Serah
Terima
1.

2.

3.

.. .

Calon Peserta Pengadaan harus melampirkan:

Salinan dokumen kontrak yang sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai lingkup pekerjaan,
durasi kontrak, nilai kontrak, dan bagian penandatanganan kontrak; dan

I
Prequalification Evaluation 80000 1090
Page 16 of 27
 Bukti pembayaran yang diterima dari pemberi kontrak atau dokumen sah lainnya yang dapat
menunjukkan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan .

1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan
Hanya untuk Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP)
dipersyaratkan.

Pemberi Tugas/
Kontrak Progres Terakhir
Judul Pengguna Jasa
Pekerjaan Bidang/ Sub
No. Lokasi Ala mat/ Nom or/ Nilai Prestasi
sesuai Bidang Usaha Nama Tanggal
Kontrak Telepon Tanggal (Rp/US$) Kerja (%)
1.
2.
3.
...

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ,
ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan Perusahaan yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat.

.. .. .[tempat] .. .. ., .. ... [tanggal]. ... .

.. ... [nama Caton Peserta Pengadaan] .... .
,------------------- -,
: [Rekatkan meterai :
: Rp6. 000 dan tanda
tangan mengenai
meterai]
I
L---------- - --------~

.. .. .[nama lengkapl .. ...

.. .. .[jabatan Pejabat Berwenang Caton Peserta Pengadaan] .. ...

Prequa lification Evj uation 80000 1090

~ Page 1 7 of 2 7
 Lampiran 2

SURAT PERNYATMN CALON PESERTA PENGADMN

No. Pengadaan
JudulPengadaan
KKKS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Telepon
Faksimili
Email
Status Perusahaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak
Bagi Hasil Gross Split No. 35/PHE450/2017-SO Revisi 0 serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses Prakualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari
keikutsertaan dalam proses pengadaan dan dikenakan sanksi hitam;
3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pail it berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi
pi dana;
4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan Perusahaan, Anak Perusahaan
Pertamina, dan/ atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;
5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah atau hitam pada
Perusahaan dan/atau Perusahaan Terafiliasi;
6. Bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai berikut:
6.1 Persentase minimal TKDN yang disyaratkan oleh PERUSAHAAN;
6.2 Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri sebagaimana diatur pada
Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No.
35/PHE450/2017-SO Revisi 0;

I
Prequalification Evaluation 800001090
Page 18 of 27
 6.3 Persentase pekerjaan yang dapat dilaksanakan oleh Perusahaan Asing sebagaimana diatur pada
Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No.
35/PHE450/2017-SO Revisi 0; dan
6.4 Persentase komponenjasa yang dilaksanakan di wilayah negara Republik Indonesia sebagaimana
diatur pada Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasil Gross Split No.
35/PHE450/2017-SO Revisi 0; dan
7. Kesediaan untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi,
Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh Perusahaan, berdasarkan data hardcopy dan data digital

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa yang berlaku.

.... .[tempat} ..... , .... .[tanggal] .... .

.... .[nama perusahaan Calon Peserta Pengadaan}. ....
I-------------- ----- -,
: [Rekatkan meterai :
Rp6. 000 dan tanda :
I
tangan mengenai 1

: meterai)
I
•6

... ..ljabatan Pejabat Berwenang Cal on Peserta Pengadaan}. ....

Prequolificotion Ej'uotion 800001090

f Page 19 of27
 Lampiran 3
CSMS KUESIONER

·. ~· . '"
NO. KUESIPNER PRAPRAKUALIFIKASI CSMS :1' . ~_"··· " '
1. Kepemimpinan dan Komitmen
1.1 Komitmen K3LL Melalui Kepemimpinan
a Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai
contoh dalam menetapkan sasaran (objective) dan pengawasannya?
b Berikan bukti komitmen pad a semua tingkat organisasi!
c Bagaimana anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3LL?
2. Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL
2.1 Dokumen Kebijakan K3LL
a Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen kebijakan K3LL, dalam bahasa yang
dipahami oleh karyawan?
,: j£!l Ya 'illf!l Tidak
Jika Ya, lampirkan.
b Siapa yang memikul tanggung jawab keseeluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL
dalam organisasi anda?
c Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap
kebijakan yang sedang dijalankan pad a daerah kewenangan dan lokasi dimana
karyawannya bekerja?
Berikan nama dan jabatannya.
d Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan
patuh terhadap pernyataan kebijakan K3LL?
e Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan
kebijakan?
2.2 Sasaran Strategis K3LL Berkala (tahunan)
a Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL? Jika Ya, lampirkan buktinya.
b Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti
tentang sasaran strategis K3LL?
3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar, dan Dokumentasi
3.1 Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL
a Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan
K3LL secara efektif?
b Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?
c Apakah klien dan kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan dan
menindaklanjuti situasi "interface"?
d Ketentuan apa yang dibuat oleh perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL?
Lampirkan struktur organisasi.
3.2. Pelatihan K3LL Untuk Para Manajer, Penyelia (Supervisor) dan Pemegang Jabatan
Penting K3LL
a Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan,
memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan
formal K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3LL?

Prequo lification Eva; rtion 800001090

f Page 20 of 27
 .~ Sudah :~ Belum
b Jika sudah, berikan rincian. Jika Pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan
lamanya kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi manager dan pengawas yang
lama.
Berikan contoh matriks pelatihan.

c Bagaimana And a m engid entifi kasi area-area operasi perusahaan And a yang
membutuhkan pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya
kesehatan seperti rasiasi, asbes, dan bahan-bahan kimia?

d Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang dimiliki oleh organisasi Anda?

e Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?

3.3 Pelatihan K3LL Umum (pad a seluruh pekerja dan pihak yang terkait)
a Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan
baru mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga
agar pengetahuan tersebut selalu up to date?
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan And a untuk memastikan bahwa
karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara dan persaratan
K3LL Anda?
c Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan
dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi
mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan?
Catatan untuk (a), (b), & (c) : jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten
pelatihan .
3.4. Pemenuhan Kompetensi K3LL
a Apakah organisasi Anda memiliki sistem kompetensi?
Jika Ya, jelaskan ruang lingkup dan konten dari sistem kompetensi tersebut.
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan And a untuk memastikan bahwa
pengetahuan K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date?
Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi pelatihan.
3.5 Pengelolaan K3LL Kontraktor (mitra kerja)
Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor?
a
Jika Ya berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut.
b Bagaiamana Anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?
c Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor
And a?
d Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
e Sebutkan nama-nama subkotraktor utama, pada saat ini, kalau ada.
3.6 Peraturan dan Standar K3LL
Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang
a
mungkin berlaku bagi aktivitas Anda?
b Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui, dan menyebarkan standar
K3LL?
c Apakah Anda memiliki standar K3LL? Apakah standar perusahaan Anda sesuai dengan
OGP/pedoman industri atau praktek-praktek yang direkomenasikan? Jelaskan!
Prequalifi cation Ev,otion 800001090
/- Page 21 of 27
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko
a Bagaimana perusahaan And a mengidentifikasikan bahaya, menilai risiko,
mengenadalikan dan memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis
(ALARP- as low as reasonably practicable)
4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja
Apakah And a memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya
a kesehatan yang spesifik seperti penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui
darah (blood borne pathogens), malaria, dan lain-lain?
b Bahaya -bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll) yang
berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja diidentifikasi, dinilai, dan
dikendalikan.
c Sistem - sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut
dan memantau efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantauan pajanan pekerja
dilakukan secara regular merupakan bagian dari sistem tersebut?
4.3 Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja
Bahaya - bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian,
a pengangkatan dan takel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b Sistem - sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut
dan memantau efektifitas pengendaliannya?
4.4 Bahaya Kegiatan Logistik
Bahaya - bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan bahan/material,
a
dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b Sistem - sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut
dan memantau efektifitas pengendaliannya?
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan
Bahaya - bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara,
a
pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b Sistem - sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut
dan memantau efektifitas pengendaliannya?
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan
Bahaya - bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile
a
populasi lokal, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b Sistem - sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut
dan memantau efektifitas pengendaliannya?
4.7 Bahaya Terhadap Aspek Sosial
a Bahaya- bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b Sistem - sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut
dan memantau efektifitas pengendaliannya?
4.8 Alat Pelindung Diri
a Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian
pelindung diri dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk
kegiatan-kegiatan khusus?
b Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan Anda?
..
Prequoliflcohon Ev?'ot1on 800001090
{ Page 22 of 27
 Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini.
c Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak-lanjutnya.
d Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan
dijaga?
5 Perencanaan dan Prosedur
5.1 Manual Operasi K3LL
a Apakah Anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual operasi yang sesuai
dengan aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah
(scaffolding), alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian?
•i~E Ya ,i fij Tidak
Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukungnya.
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh
karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda?
5.2 Kehandalan lnfrastruktur dan Peralatan
a Bagaimana And a memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan
peralatan yang digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi klien atau pada lokasi lain)
disertifikasi, didaftarkan, dikendalikan, dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi
kerja yang baik?
5.3 Manajemen Perubahan
a Bagaimanan Anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti person il,
peralatan, proses, dokumentasi?
5.4 Rencana Tanggap Darurat
a Apa pengaturan yang dimiliki perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?
b Situasi darurat apa saja yang tercakup?
6 lmplementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 lmplementasi Sistem Manajemen K3LL dan Pemantauan Kinerja Secara Aktif
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan
a
kinerja K3LL?
b Bagaimana perusaahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur-prosedur kerja
di lokasi kerja misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL,
pengawasan, observasi pekerjaan?
c Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya,
partisipasi K3LL?
d Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak terjadi
insiden)?
e Bagaimana And a melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang
teridentifikasi?
f Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada
personel yang relevan?
6.2 lndiktor Kinerja K3LL
a Berikan catatan mengenai insiden statistik tiap tahun untuk 5 tahun terakhir mengenai:
• Jumlah kasus kematian
• Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja
• Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan

I
Prequa lification Evaluation 800001090
Page 23 of 27
 • Jumlah kasus kecelakaan Restricted Workday
• Jumlah kasus penanganan medis
• Jumlah kasus P3K
• Jumlah kasus nyaris celaka (near miss)
• Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked)
• Lost Time Injury Frequency (per million hours worked)
• Total Recordable Incident Rate (per million hours worked)
• lndikator kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan .
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran
terpisah!

6.3 Pemantauan Kinerja K3LL

a Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?
b Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?
c Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?
d Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?
e Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa?
f Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporakan?
g Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?
6.4 lnvestigasi dan Tindaklanjut lnsiden K3LL
a lnsiden K3LL apa saja yang diinvestigasi?
b Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?
c Siapa yang melakukan investigasi?
d Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan
pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang lagi?
e Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua
personil yang relevan?
6.5 lnsiden yang Harus Dilaporkan Sesuai dengan Undang-Undang dan Catatan
Ketidakpatuhan
a Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan
larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh bad an
nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum
lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir ini?
7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
7.1 Audit
Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL?
a III Ya :11) Tidak
Jika Ya, lampirkan.
b Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih
agar memiliki keahlian khusus dan independen dari aktivitas-aktivitas yang diaudit? Apa
Prakualifikasi yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor?
c Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup
audit? Misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontra ktor, implementasi
sistem manajemen K3LL.

Prequalification Ev~ation 800001090

t/ Page 24 of 27
d Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan
efektifitas tindaklanjut temuan tersebut.
7.2 Tinjauan Manajemen dan Tindak Lanjut
a Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem
manajemen K3LL? Jika Ya, lampirkan dokumennya.
b Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat
dalam proses tersebut?
c Bagaimana rencana penendalian diidentifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan
ditelusuri agar tindak lanjut dapat berjalan efektif?
8 Manajemen K3LL- Pencapaian Lainnya
8.1 Sertifikasi Sistem Manajemen K3LL
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi.
8.2 Keanggotaan Assosiasi
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri
yang relevan, perdagangan dan pemerintahan .
8.3 Ciri- ciri Tambahan Sistem Manajemen K3LL
Apakah organisasi And a (global, regional, atau lokal) mempunyai ciri-ciri at au
kekhususan lain yang belum dijelaskan pada kuesioner ini?
9 Company Specific Information
Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat menerima informasi spesifik apa saja ya ng
diperlukan untuk mengevaluasi mitra kerja.

I
Prequalification Evaluation 800001 090
Page 25 of 2 7
 Lampiran 4

CONTOH PERNYATMN STATUS PERUSAHMN DALAM NEGERI

CONTOH PERNYATAAN STATUS PERUSAHAAN DAlAM NEGERI OLEH NOTARIS ATAU KONSULTAN HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini .... .. .... (nama) .... .. .., Notaris/Konsultan Hukum yang memi liki kewenangan hukum
berdasar ..... .

Menyatakan dengan sesungguhnya, berdasar pada hasil pengkajian yang dapat dipertanggungjawabkan, serta dengan
dil andasi rasa tanggungjawab pada kebenaran hukum dan rasa tanggungjawab pada kedaulatan ekonomi negara Republik
In donesia, bahwa:

l. PT ...... (nama) ....... adalah benar dan berhak menyatakan diri sebagai Perusahaan Dalam Negeri sesuai dengan
kriteria yang yang diatur dalam Pedoman Pengadaan Ba rang/ Jasa di Wilayah Kerja Kontrak Bagi Hasi l Gross Sp lit
No. 35 / PH E450/20 l 7 -SO Revisi 0

2. Struktur Kepemilikan saham PT ...... (nama) ........ ada lah sebagai berikut:

Badon Usaha Langsung

Pada PT Tidak Langsung Melalui Badon Usaha
PT ........... ... ........
PT ... .... PT ....... PT ....... PT ....... PT ....... PT .......

Saham WNI
l . Tuan/ Nyonya .....
- Langsung
- Tidak Langsung
• Via PT ....
• Via PT .. ..
- Jumlah Sa ham
Tidak Langsung (a)
r "
2. Tua n/ Nyonya .....
- Langsung
- Tidak Langsung
• Via PT .. ..
• Via PT ....
- Jumlah Sa ham
Tidak Langsung (b)

3. Dan Seterusnya

4 . Jumlah sa ham (a)+ (b)

dimiliki oleh WBI + (dst) =
sec ora langsung & .... %
tidak langsung pada
PT ....
> ., - ''

I
Prequalification Evaluation 800001090
Page 26 of 27
 3. Struktur Dewan Direksi adalah sebagai berikut:

No Nama Status Bukti Diri

Kewarganegaraan (KTP /Pas port)
l
2
3
4
5

Demikian pernyataan ini dibuat berdasar keadaan sesungguhnya dan tidak terkandung upaya untuk memanipulasi keadaan
demi keuntungan cl ient.

Dibuat di ............ .......... .

Notaris/ Konsultan Hukum .. .. .................. ..

Ttd

(Nama ............................ )

Prequa lification Evaluation 800001 090

~ Page 27 of 27