KOP PUSKESMAS

REGISTER RESIKO KLINIS PUSKESMAS BOGOR TIMUR

RTL

DERAJAT RISIKO
PELAPORAN
PELAYANAN / UNIT (SANGAT TINGGI,
NO RESIKO YANG MUNGKIN TERJADI SEVERITY PROBABILITY PENYEBAB TERJADINYA AKIBAT JIKA TERJADI
KERJA TINGGI, SEDANG,
PAPARAN
RENDAH) UPAYA PENANGANAN JIKA
PENCEGAHAN RISIKO
TERJADI RESIKO

1 Pendaftaran
nama sama,alamat kurang salah pencatatan status identifikasi yang lengkap mengganti / mencari rekam
Salah memasukan identitas pasien 1 2 Rendah Tim KP
lengkap rekam medis pada saat pendaftaran medis yang sesuai

salah pencatatan status penyimpanan rekam medis mengganti / mencari rekam

Rekam medis pasien tidak ditemukan 1 1 Rendah salah penyimpanan Tim KP
rekam medis sesuai urutan medis yang sesuai

kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi sudah mengikuti standar sosialisasi prosedur dan
Petugas tertular penyakit 3 1 Sedang Tim PPI
APD penyakit Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

bahasa petugas tidak dipahami informasi tidak

komunikasi dengan pasien tidak baik 1 1 Rendah komunikasi efektif Komunikasi ulang Tim KP
pasien tersampaikan

miskomunikasi selalu
pasien menjadi tidak di periksa kembali kembali kode
Kesalahan input poli tujuan pasien 1 1 Rendah antara pasien dan petugas menanyakan Tim KP
panggil panggil antrian poli yang dituju
pendaftaran poli tujuan pasien

2 UPU
kelalaian petugas,tidak fokus dalam
segera melakukan koreksi ke
pelayanan,SOP pelayanan belum kesalahan pengobatan, pengkajian awal harus
Kesalahan identifikasi pasien/ rekam medis unit terkait,Perlu RTL
1 1 Rendah dijalankan dengan baik,Pasien lansia sistem antrean jadi tidak baik,petugas fokus dalam Tim KP
tertukar penanganan kesalahan
tidak didampingi keluarga teratur pelayanan
identifikasi

Dibuat Note untuk Perlu dibuat RTL untuk

kelalaian petugas,tidak fokus Data tidak tersimpan
Pengisian Rekam Medis tidak Lengkap 1 1 Rendah mengingatkan pengisian pengecekan pengisian Tim KP
dalam pelayanan dengan baik
supaya lengkap rekammedis

pemeriksaan antropometri masih pemisahan pemeriksaan

pasien menunggu lama menyiapkan ruang tunggu
Antrian pasien berobat lama 1 1 Rendah jadi satu antara pasien antropometri umum,anak, Tim KP
untuk diperiksa yang nyaman
umum,prioritas dan anak dan prioritas
 riwayat terapi pengobatan pasien tidak data rekam medis pasien Perencanaan pembelian menyiapkan rekam medis
2 1 Rendah Komputer rusak untuk simpus Tim KP
terlihat di rekam medis tidak tersimpan komputer baru untuk UPU manual

Lingkungan kerja yang kurang perbaikan lingkungan kerja

Tertimpa peralatan 1 1 Rendah pasien cidera rawat cidera Tim K3
aman agar aman

kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi sudah mengikuti standar sosialisasi prosedur dan
Petugas tertular penyakit 3 1 Sedang Tim PPI
APD penyakit Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

salah baca hasil pemeriksaan penunjang,

segera melakukan koreksi ke
salah intepretasi hasil, salah menyusun 3 1 Sedang kelalaian petugas Kesalahan terapi identifikasi ulang Tim KP
unit terkait
rencana terapi)

Komunikasi yang tidak baik Membina Komunikasi yang

komunikasi petugas dengan keluarga keluarga pasien merasa
1 1 Rendah antara keluarga pasien dan menyiapkan informedconsern baik antara keluarga pasien Tim KP
pasien yang kurang di pahami dirugikan
petugas puskesmas dan petugas puskesmas

salah baca hasil pemeriksaan

penunjang, salah intepretasi hasil, segera melakukan koreksi ke
kesalahan penulisan resep elektronik 3 2 Sedang Kesalahan terapi identifikasi ulang Tim KP
salah menyusun rencana terapi) unit terkait

tidak langsung membuang sampah menerapkan SOP pelayanan dan Segera membuang sampah
limbah medis berceceran 3 1 Sedang infeksi nosokomial Tim K3, PPI
medis pada tempatnya PPI medis pada tempatnya

Salah penginputan data dari
bagian pendaftaran komunikasi
Petugas salah memanggil pasien 1 1 Rendah
yang tidak efektif antar petugas
dan pasien
Komunikasi efektif antar Koordinasi antar petugas
Kesalahan input rekam
petugas dan pendaftaran dan unit pengobatan
medis dan obat yang Tim KP
pasien,mencocokan data umum,perubahan rekam medis
diberikan
pasien saat anames

Meja tempat penyimpanan mengganti meja yang bayi di tangani dan di

bayi/balita tejatuh dari tempat timbangan 4 1 Tinggi bayi cedera akibat jatuh Tim KP
timbangan tidak memadai memadai observasi

3 UPG
Menanyakan riwayat alergi
SOP penyuntikan obat tertentu (dimasukan dalam SOP kajian Lakukan tata laksana anafilatik
Anafilatik syok 4 1 Tinggi Pingsan/meninggal Tim KP
tidak diikuti awal,menyediakan kit syok
emerncy yang lengkap

kesalahan pengobatan,
segera melakukan koreksi ke
Kesalahan identifikasi pasien 1 1 Rendah kelalaian petugas sistem antrean jadi tidak pengkajian awal harus baik Tim KP
unit terkait
teratur

Kesalahan melakukan Komunikasi efektif dengan

Kesalahan tindakan 1 1 Rendah Komunikasi dengan pasien inform concern Tim KP
tindakan pasien

alat terkontaminasi dan belum adanya jadwal pensterilan pemberian obat-obatan

Penggunaan alat tidak steril 1 1 Rendah pasien terkena infeksi Tim PPI
disterilkan alat antibiotik

Tertusuk instrumen tajam
petugas terpapar zat kimia(chlorin)
petugas tertusuk jarum
petugas terpapar saliva pasien
petugas terpapar darah pasien
kesalahan penulisan resep elektronik
limbah medis berceceran
Oro antral perforation
Fraktur pada mahkota, tulang rahang saat
proses pencabutan gigi
Dry soket
Menjalankan SOP dengan
petugas tidak melaksanakan sop
3 1 Sedang pasien sakit benar dalam melakukan pasien diberi pengobatan Tim K3, PPI
dengan baik
tindakan medis
keracunan melalui
sudah dilakukan pematauan
kelalaian petugas penggunaan kulit:menyiram bagian kult
3 1 Sedang berbahaya pada tubuh penggunaan APD pada petugas Tim K3, PPI
APD yang terkena bahan korosif
sedkitnya 15 menit
cucitangan yang terpapar dengan
sudah melakukan recapping sabun antiseptik dan air
petugas menutup kembali jarum dengan 1tangan,membuang mengalir,menggali status
3 1 Sedang bekas pemakaian dengan 2 tangan resiko penularan penyakit langsung jarum suntik riwayat/ kesehatan pasien dan Tim K3, PPI
ketempat khusus tanpa ditutup petugas,konsul atau rujuk ke
lagi dokter spesialis atau penyakit
dalam
cucitangan yang terpapar
sudah dilakukan pematauan
kelalaian petugas penggunaan dengan sabun antiseptik dan air
3 1 Sedang resiko penularan penyakit penggunaan APD pada petugas Tim PPI
APD mengalir,menggali status
riwayat/ kesehatan pasien
cucitangan yang terpapar
sudah dilakukan pematauan
kelalaian petugas penggunaan dengan sabun antiseptik dan air
3 1 Sedang resiko penularan penyakit penggunaan APD pada petugas Tim PPI
APD mengalir,menggali status
riwayat/ kesehatan pasien
salah baca hasil pemeriksaan
penunjang, salah intepretasi hasil, segera melakukan koreksi ke
3 2 Sedang Kesalahan terapi identifikasi ulang Tim KP
salah menyusun rencana terapi) unit terkait
tidak langsung membuang sampah menerapkan SOP pelayanan dan Segera membuang sampah
1 1 Rendah infeksi nosokomial Tim K3, PPI
medis pada tempatnya PPI medis pada tempatnya
Tindakan rontgen gigi untuk Pasien diberi tindakan
Adanya akar gigi yang berdekatan terjadi hubungan antara
pencabutan gigi, rujukan penjahitan soket sesuai
3 1 Sedang dengan dasar sinus maksilaris rongga mulut, sinus Tim KP
untuk kasus pencabutan kompetensi, jika diluar
maksilaris dan hidung
dengan penyulit kompetensi dilakukan rujukan
Tindakan rontgen gigi untuk Pasien diberi tindakan
Kondisi gigi dan tulang yang pasien sakit, pasien di pencabutan gigi, rujukan pencabutan komplikasi sesuai
3 1 Sedang Tim KP
rapuh, posisi gigi yang abnormal rujuk untuk kasus pencabutan kompetensi, jika diluar
dengan penyulit kompetensi dilakukan rujukan
Pasien diberikan instruksi yang
Soket tidak terisi bekuan darah
jelas paska pencabutan, Dilakukan kuretase soket gigi
yang dapat dikarenakan pasien Rasa sakit yang hebat
3 1 Sedang diberikan catatan kecil untuk dan medikasi obat antibiotik dan Tim KP
tidak mengikuti instruksi paska paska pencabutan
semua pasien dengan kasus analgetik yang adekuat
pencabutan
pencabutan gigi dewasa
 Anamnesa yang kurang dalam
sebelum tindakan, pasien
Melakukan anamnesa yang
memberikan informasi yang tidak
dalam untuk mengetahui
sesuai,oral higiene yang kurang baik
diagnos adan terapi yang tepat
dari pasien, tidak meminum obat Memberikan pengobatan yang
Pembengkakan karena untuk pasien, memberikan
Abses paska tindakan 3 1 Sedang sesuai dosis dan aturan minum, adekuat untuk kondisi pasien saat Tim KP
abses paska tindakan obat yang adekuat sesuai
petugas lupa meresepkan obat, daya itu
diagnosa, melakukan tindakan
tahan tubuh pasien yang kurang
sesuai SOP,
baik. pembersihan jaringan yang
kurang baik oleh petugas

Komunikasi yang tidak efektif
Salah elemen atau regio tindakan 4 1 Tinggi antara pasien dan petugas.
Petugas kurang fokus
Meningkatkan komunikasi
efektif antara petugas dan
Menjelaskan apa yang telah
pasien, dengan menanyakan
salah regio tindakan terjadi dan meminta maaf jika Tim KP
kembali untuk konfirmasi
ada kesalahan tindakan
kebenaran lokasi tindakan yang
diinginkan

4 Ruang Tindakan
penyakit pasien
keterlambatan penanganan 4 1 Tinggi Petugas belum memahami triase Pelatihan BHD Rujuk bila memungkinkan Tim KP
memburuk

kesalahan pengobatan,
segera melakukan koreksi ke
Kesalahan identifikasi pasien 1 1 Rendah kelalaian petugas sistem antrean jadi tidak pengkajian awal harus baik Tim KP
unit terkait
teratur

Kesalahan tindakan yang menimbulkan Terjadinya cidera atau menandai bagian tubuh yang memberikan pengobatan dan
1 1 Rendah kelalaian petugas Tim KP
perlukaan luka bar akan dilakukan tindakan tindakan medis

melakukan sterilisasi alat dan

ruangan secara rutin,membuang
timbulnya infeksi bahan habis pakai ketempat
Bakteri atau virus yang infeksius dari pasien ruangan dan alat yang pemberian obat-obatan
3 1 Sedang baru,menambah lamanya yang telah disediakan,mencuci Tim PPI
yang berobat terkontaminasi antibiotik
penyembuhan luka tangan sebelum melakukan
pemeriksaan dan tindakan

memasang hand trail tempat Diberikan pengobatan sesuai

Pasien jatuh dari tempat tidur 2 1 Rendah pasien mengamuk/ memberontak pasien cidera Tim KP
tidur cidera yang terjadi

Lingkungan kerja yang kurang Diberikan pengobatan sesuai

tertimpa peralatan 2 1 Rendah pasien cidera perbaikan sirkulasi udara Tim K3
aman cidera yang terjadi

SOP penyuntikan belum sudah melakukan monitoring

Petugas tertusuk jarum 3 1 Sedang petugas tertular penyakit Rawat Korban Tim K3, PPI
dijalankan dengan baik ketaatan petugas dalam SOP

petugas mengalami lowback pain
Sosialisasi tentang tekhik
mengangkat dan memindahkan
Diberikan pengobatan sesuai
3 1 Sedang Peralatan kerja tidak ergonomis Petugas sakit pasien, Perbaikan posisi dan Tim K3, PPI
indikasi
Tinggi meja periksa pasien

kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi sudah mengikuti standar sosialisasi prosedur dan
Petugas tertular penyakit 3 1 Sedang Tim PPI
APD penyakit Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

Menanyakan riwayat
SOP penyuntikan obat tertentu alergi(dimasukan dalam SOP lakukan tata laksana anafilatik
Anafilatik syok 4 1 Tinggi Pingsan /meninggal Tim KP
tidak diikuti kajian awal),menyediakan kit syok
emergensi yaang lengkap

tidak langsung membuang sampah menerapkan SOP pelayanan dan Segera membuang sampah
limbah medis berceceran 3 1 Sedang infeksi nosokomial Tim K3, PPI
medis pada tempatnya PPI medis pada tempatnya

5 KIA
kesalahan pengobatan,
segera melakukan koreksi ke
Kesalahan identifikasi pasien 1 1 Rendah kelalaian petugas sistem antrean jadi tidak pengkajian awal harus baik Tim KP
unit terkait
teratur

melakukan identifikasi ulang Telusur ke penulis

Rekam medis tertukar 1 1 Rendah SOP pelayanan pasien belum dija salah diagnosa obat dengan benar dan patuh resep,konfirmasi kembali ke Tim KP
terhadap sop pasien

tidak menjalankan SOP dengan pasien sakit makin buruk Patuh SOP,lakukan kofirmasi
Kesalahan penyuntikan obat 4 1 Tinggi Pasien dilakukan terapi Tim KP
benar,tidak konfirmasi ulang kondisinya kepada pasien

salah baca hasil pemeriksaan

penunjang, salah intepretasi hasil, segera melakukan koreksi ke
kesalahan penulisan resep elektronik 3 2 Sedang Kesalahan terapi identifikasi ulang Tim KP
salah menyusun rencana terapi) unit terkait

jalan amenuju pintu masuk ruang melakukan pertolongan medis

Pasien terjatuh di dekat pintu masuk 2 1 Rendah pasien cidera pemasangan slip di lantai Tim KP
kia menurun dan licin kepada pasien

pasien yang akan melakukan merencanakan untuk melakukan

Tidak mendapatkan pelayanan yang tidak dapat dilakukan memberikan info jadwal
1 1 Rendah pemeriksaan laboraturium pengecekkan dihari berikutnya Tim KP
maksimal pemeriksaan saat itu juga pemeriksaan laboratorium
datang terlalu siang

kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi sudah mengikuti standar sosialisasi prosedur dan
Petugas tertular penyakit 3 1 Sedang Tim PPI
APD penyakit Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

SOP penyuntikan belum sudah melakukan monitoring

Petugas tertusuk jarum 3 1 Sedang petugas tertular penyakit Rawat Korban Tim K3, PPI
dijalankan dengan baik ketaatan petugas dalam SOP

Menanyakan riwayat
SOP penyuntikan bat tertentu alergi(dimasukan dalam SOP lakukan tata laksana anafilatik
Anafilatik syok 4 1 Tinggi pasien meninggal Tim KP
tidak lanjut kajian awal,menyediakan kit syok
emergensi

kesalahan pemasangan implant
patuh SOP, dilaksanakan oleh
Tidak menjalankan SOP dengan
pasien harus di rujuk pelaksana yang sudah terlatih,
3 1 Sedang benar dan belum berkompeten KIE pada pasien dan merujuk Tim KP
kerumah sakit menjaga kesterilan alat
dalam tindakan

patuh SOP, dilaksanakan oleh

Tidak menjalankan SOP dengan
pasien harus di rujuk pelaksana yang sudah terlatih,
kesalahan pemasangan IUD 3 1 Sedang benar dan belum berkompeten KIE pada pasien dan merujuk Tim KP
kerumah sakit menjaga kesterilan
dalam tindakan
alat

Tidak menjalankan SOP dengan Melakukan pemeriksaan ulang,

Salah diagnosa, salah melakukan pemeriksaan sesuai
benar dan belum berkompeten menganjurkan USG dan
Kesalahan dalam menentukan diagnosa 2 1 Rendah penatalaksanaan SOP, kalibrasi alat 1 tahun Tim KP
dalam tindakan, alat yang tidak Konfirmasi kembali pada pasien
kebidanan sekali
akurat

melakukakan pemeriksaan
Tidak menjalankan SOP dengan Pasien tidak mendapat melakukan pengkajian ulang
kesalahan penyuntikan jenis vaksin dan sesuai SOP, memperhatikan
2 1 Rendah benar, kurangnya ketelitian petugas imunisasi tepat waktu setiap sebelum melakukan Tim KP
jadwal pemberian vaksin buku KMS pasien dengan lebih
sesuai jadwal tindakan
teliti

observasi pasien,bila belum

tidak membaca dan memahami tidak mendapatkan
kesalahan penanganan vaksin 2 1 Rendah membaca sop dg teliti disuntikan vaksin dibuang Tim KP
cara penanganan vaksin kekebalan yg sempurna
segera diganti

Tidak menjalankan SOP dengan

penyerapan obat tidak
kesalahan cara dan lokasi penyuntikan 2 1 Rendah benar, kurangnya ketelitian petugas membaca SOP dengan teliti observasi pasien. Tim KP
sempurna

Meja tempat penyimpanan mengganti meja yang bayi di tangani dan di

bayi tejatuh dari tempat timbangan 4 1 Tinggi bayi cedera akibat jatuh Tim KP
timbangan tidak memadai memadai observasi

6 Ruang Bersalin
kesalahan pengobatan,
segera melakukan koreksi ke
Kesalahan identifikasi pasien 1 1 Rendah kelalaian petugas sistem antrean jadi tidak pengkajian awal harus baik Tim KP
unit terkait
teratur

Pemasangan tanda untuk

komplikasi pada
pasien yang berisiko jatuh,
pasien terjatuh 4 1 Tinggi Tempat tidur yang terlalu Tinggi persalinan(gawat janin, Rawat cidera atau rujuk Tim KP
memasang handtrail tempat
dll)
tidur

Tidak ada pengadaan

Syanosis pada bayi 4 1 Tinggi Hipotermi Pemasangan lampu sorot Tim KP
inkubator/infantwarmer inkubator/infantwarmer

gangguan pada sistem

Asfiksia 5 1 Sangat Tinggi Tidak ada alat suction Pengadaan Alat Suction Pemberian O2 sesuai indikasi Tim KP
pernapasan

belum menjalankan program PPI Petugas sudah menggunakan

Petugas terinfeksi 3 1 Sedang petugas sakit Rawat Korban Tim PPI
secara baik dan benar APD sesuai Prosedur

Perdarahan post partum
Petugas melakukan
pemeriksaan secara cepat dan
Petugas melakukan monitoring
adanya robekan serviks, vagina tepat serta memantau keadaan
3 2 Sedang pasien mengalami syok evaluasi secara berkala Tim KP
dan perineum umum ibu termasuk tanda-
menggunakan daftar tilik
tanda vital secara berkala.

Petugas tertusuk jarum
petugas mengalami lowback pain
tertimpa peralatan
Kesalahan penyuntikan obat
7 Laboratorium
Spesimen tertukar
Teknik pengambilan darah
Tertusuk Jarum Bekas Pakai
terpapar reagensia/korosif
Pasien terinfeksi
Kesalahan identifikasi pasien
Farmasi
Obat tertukar
SOP penyuntikan belum Monitoring ketaatan petugas
3 1 Sedang petugas tertular penyakit Rawat Korban Tim K3, PPI
dijalankan dengan baik dalam SOP
Sosialisasi tentang tekhik
mengangkat dan memindahkan
Diberikan pengobatan sesuai
2 1 Rendah Peralatan kerja tidak ergonomis Petugas sakit pasien, Perbaikan posisi dan Tim K3
indikasi
Tinggi meja periksa pasien
Lingkungan kerja yang kurang perbaikan lingkungan kerja Diberikan pengobatan sesuai
2 1 Rendah pasien cidera Tim K3
aman agar aman cidera yang terjadi
Tidak menjalankan SOP dengan Pasien sakit/makin Patuh SOP, lakukan
4 1 Tinggi benar, tidak mengkonfirmasi ulang memperburuk kondisi konfirmasi ulang kepada Pasien dilakukan terapi Tim KP
pasien pasien
pelabelan dilakukan setelah salah hasil pelabelan dilakukan sebelum pengambilan spesimen baru
1 1 Rendah Tim KP
pengambilan sampel pemeriksaan,salah terapi pengambilan spesimen dan pemeriksaan ulang
timbul rasa sakit atau
dilakukan pelatihan penganan pertama faktor
nyeri,terjadi infeksi,resiko
2 1 Rendah petugas kurang terampil pleybetomi untuk semua teknis untuk pengambilan Tim KP
penularan saat pengambilan
petugas laboratorium darah
darah
Petugas menggunakan APD
4 1 Tinggi Petugas kurang hati hati Petugas terpapar Pemberian Obat PEP Tim K3, PPI
sesuai prosedur
Penangan medis cairan korosif:
dilakukan pematauan keracunan melalui mata ->
penggunaan APD pada petugas mencuci kedua mata dengan air
petugas tidak menggunakan APD iritasi atau peradangan laboratorium,penyimpanan dan dalam jumlah banyak sedkitnya
3 1 Sedang sesuai SOP,penanganan reagen pada kulit,mata dan penanganan B3 dengan benar 15 menit, keracunan melalui Tim K3, PPI
kurang saluran pernafasan ,penyediaan APD,SOP pernafasan -
penggunaan APD lab > segera membawa korban
ketempat yang berudara dan
memberi nafas buatan
Ruang tunggu terbatas,sirkulasi pasien sakit tertular pengaturan sirkulasi
3 1 Sedang rujuk ke poli untuk pengobatan Tim PPI
terbatas penyakit laboratorium
kesalahan pengobatan,
segera melakukan koreksi ke
1 1 Rendah kelalaian petugas sistem antrean jadi tidak pengkajian awal harus baik Tim KP
unit terkait
teratur
penulisan resep harus sesuai
SOP,petugas layanan farmasi
identitas pasien yang tidak
hanya petugas yang petugas melakukan konfirmasi
lengkap,penulisan resep yang menimbulkan reaksi alergi
3 1 Sedang berkompeten ulang kepada dokter pemberi Tim KP
kurang jelas,pemberian obat oleh hingga kematian
dibidangnya,dilakukan pelatihan resep
petugas yang tidak kompeten
kepada petugas
yang diberi pelimpahan

penulisan resep yang kurang
Petugas salah dalam melakukan pemberian obat jelas/kurang lengkap, pemberian
3 2 Sedang
obat oleh petugas yang tidak
kompeten
penulisan resep harus sesuai
SOP,petugas layanan farmasi
hanya petugas yang
petugas melakukan konfirmasi
salah dalam pemberian berkompeten
ulang kepada dokter pemberi Tim KP
obat dibidangnya,dilakukan pelatihan
resep
kepada petugas yang diberi
pelimpahan wewenang
pemberian obat

penyerahan obat berdasarkan

kurangnya pemberian informasi efektifitas penyerapan
SOP pemberian informasi obat penanganan atas efek
Pasien salah cara minum obat 1 1 Rendah obat kepada pasien pada saat obat berkurang,terjadi Tim KP
yang benar dan disosialisasikan samping obat
penyerahan obat efek samping obat

terjadi over dosis

penulisan resep yang kurang SOP peresepan yang benar penaganan terjadinya over dosis
Petugas salah pemberian dosis obat 3 1 Sedang obat,terapi yang tidak Tim KP
jelas dan disosialisasikan obat,pengulangan terapi
adekuat

Pasien tidak dapat mendengarkan pasien geriatri,pasien dengan menimbulkan komplainan melakukan edukasi dengan
2 1 Rendah Pemasangan pengeras suara Tim MFK
penjelasan apoteker penyakit tertentu pasien tehnik komunikasi dua arah

Tidak diidentifikasi kemungkinan penyakit pasien Monitoring efek samping Follow up pasien,ganti
Pasien tidak mengetahui efek samping obat 2 1 Rendah Tim KP
efek samping obat memburuk Obat obat,rujuk bila dibutuhkan

10 Poli TB
kesalahan pengobatan,
segera melakukan koreksi ke
Kesalahan identifikasi pasien 1 1 Rendah kelalaian petugas sistem antrean jadi tidak pengkajian awal harus baik Tim KP
unit terkait
teratur

Ruangan pemeriksaan belum Menjalankan SOP dengan

Petugas terpapar TB 3 1 Sedang memenuhi standart, Sirkulasi Petugas sakit benar, Standart ruangan Petugas dirawat Tim K3, PPI
udara kurang dipenuhi

berinteraksi dengan penggunaan terpapar TB penularan memakai masker dengan

Penularan antar pasien 3 1 Sedang Pengobatan TB Tim PPI
masker yang kurang tepat melaui droplet prosedur yang tepat

Udara tercemar
13 Klinik Gizi
Kesalahan identifikasi pasien
Kesalahan penyerapan informasi
Kesalahan dalam menghitung IMT
Balita terbentur tembok
14 Klinik Kesling
Kesalahan identifikasi pasien
kipas angin dipasang untuk pemasangan exhaust sesuai luas
3 3 Tinggi belum terpasang exhaust sirkulasi kurang baik Tim PPI
mendorong udara ke luar ruangan
kesalahan dalam
segera melakukan koreksi ke
1 1 Rendah kelalaian petugas memberikan konseling pengkajian awal harus baik Tim KP
unit terkait
terkait gizi pasien
menggunakan alat bantu pada
saat menyampaikan informasi
Pasien tidak mendapatkan memberikan penjelasan kembali
kurang perhatian pada saat baik berupa leaflet maupun
informasi yang benar, tentang informasi yang sudah
1 1 Rendah menerima informasi dan tingkat pengeras suara dan Tim KP
sehingga salah mengartikan disampaikan serta mengevaluasi
pengetahuan yang Rendah menyampaikan informasi
informasi
dengan bahasa yang mudah
dimengerti masyarakat
kesalahan dalam menggunakan alat bantu
1 1 Rendah kelalaian petugas segera melakukan koreksi Tim KP
menentukan status gizi pada saat menghitung IMT
Balita tidak koperatif saat
menciptakan suasana yang
2 1 Rendah dilakukan pengukuran Tinggi Pasien kesakitan Rawat cidera Tim KP, MFK
menyenagakan untuk balita
badan
kesalahan dalam segera melakukan koreksi ke
1 1 Rendah kelalaian petugas pengkajian awal harus baik Tim KP
memberikan konseling unit terkait

Kesalahan penyerapan informasi
menggunakan alat bantu pada
saat menyampaikan informasi
Pasien tidak mendapatkan memberikan penjelasan kembali
kurang perhatian pada saat baik berupa leaflet maupun
informasi yang benar, tentang informasi yang sudah
1 1 Rendah menerima informasi dan tingkat pengeras suara dan Tim KP
sehingga salah mengartikan disampaikan serta mengevaluasi
pengetahuan yang Rendah menyampaikan informasi
informasi
dengan bahasa yang mudah
dimengerti masyarakat

pasien kebingungan dan membuat petunjuk arah atau

penyampaian informasi dengan
Pasien kebingungan mencari klinik kesling 1 1 Rendah klinik kesling berada di lantai 2 banyak bertanya lokasi denah ruangan pada masing- Tim MFK
sistem komunikasi dua arah
klinik konseling masing lantai

bahasa petugas tidak dipahami informasi tidak

komunikasi dengan pasien tidak baik 1 1 Rendah komunikasi efektif Komunikasi ulang Tim KP
pasien tersampaikan

15 Klinik PTM
kesalahan pengobatan,
segera melakukan koreksi ke
Kesalahan identifikasi pasien 1 1 Rendah kelalaian petugas sistem antrean jadi tidak pengkajian awal harus baik Tim KP
unit terkait
teratur

menggunakan alat bantu pada

Kesalahan penyerapan informasi
saat menyampaikan informasi
Pasien tidak mendapatkan memberikan penjelasan kembali
kurang perhatian pada saat baik berupa leaflet maupun
informasi yang benar, tentang informasi yang sudah
1 1 Rendah menerima informasi dan tingkat pengeras suara dan Tim KP
sehingga salah mengartikan disampaikan serta mengevaluasi
pengetahuan yang Rendah menyampaikan informasi
informasi
dengan bahasa yang mudah
dimengerti masyarakat

Kesalahan dalam pengukuran alat kesalahan dalam melakukan kalibrasi alat

1 1 Rendah petugas tidak mengkroscek alat segera melakukan koreksi Tim MFK
kesehatan melakukan pengobatan Minimal 1 tahun sekali

Membuat tanda informasi

Tanjakan menuju pintu PTM
jatuh di tanjakan menuju pintu PTM 2 1 Rendah Petugas cidera kewaspadaan terhadap Rawat Cidera Tim KP, MFK
terlalu curam
tanjakan yang curam

16 Klinik IMS & IVA

kesalahan pengobatan,
segera melakukan koreksi ke
Kesalahan identifikasi pasien 1 1 Rendah kelalaian petugas sistem antrean jadi tidak pengkajian awal harus baik Tim KP
unit terkait
teratur

Salah penginputan data dari
bagian pendaftaran komunikasi
Petugas salah memanggil pasien 1 1 Rendah
yang tidak efektif antar petugas
dan pasien
Komunikasi efektif antar Koordinasi antar petugas
Kesalahan input rekam
petugas dan pendaftaran dan unit pengobatan
medis dan obat yang Tim KP
pasien,mencocokan data umum,perubahan rekam medis
diberikan
pasien saat anames

menggunakan alat bantu pada

Kesalahan penyerapan informasi
saat menyampaikan informasi
Pasien tidak mendapatkan memberikan penjelasan kembali
kurang perhatian pada saat baik berupa leaflet maupun
informasi yang benar, tentang informasi yang sudah
3 1 Sedang menerima informasi dan tingkat pengeras suara dan Tim KP
sehingga salah mengartikan disampaikan serta mengevaluasi
pengetahuan yang Rendah menyampaikan informasi
informasi
dengan bahasa yang mudah
dimengerti masyarakat

Luka bakar pada daerah

Terkena tetesan zat kimia selain di tempat Pengambilan zat kimia terlalu SOP pelayanan belum
4 2 Tinggi selain di tempat yang akan Perawatan luka bakar Tim K3, PPI
yang akan dilakukan tindakan banyak dijalankan dengan baik
dilakukan tindakan
17 Penapisan
kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi petugas sudah mengikuti sosialisasi prosedur dan
Petugas tertular penyakit 2 1 Rendah Tim PPI
APD penyakit standar Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

18 Nurse Station
kelalaian petugas,tidak fokus dalam
pelayanan,SOP pelayanan belum kesalahan pengobatan, pengkajian awal harus
Kesalahan identifikasi pasien/ rekam medis segera melakukan koreksi ke
1 1 Rendah dijalankan dengan baik,Pasien lansia sistem antrean jadi tidak baik,Petugas Fokus dalam Tim KP
tertukar unit terkait
tidak didampingi keluarga teratur pelayanan

kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi petugas sudah mengikuti sosialisasi prosedur dan
Petugas tertular penyakit 2 1 Rendah Tim PPI
APD penyakit standar Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

Dibuat Note untuk Perlu dibuat RTL untuk

kelalaian petugas,tidak fokus Data tidak tersimpan
Pengisian Rekam Medis tidak Lengkap 1 1 Rendah mengingatkan pengisian pengecekan pengisian Tim KP
dalam pelayanan dengan baik
supaya lengkap rekammedis

melakukan pemanggilan pasien

Pasien tidak dapat mendengarkan nomer pasien geriatri,pasien dengan menimbulkan komplainan
2 1 Rendah Pemasangan pengeras suara menggunakan pengeras suara Tim MFK
antrian penyakit tertentu pasien
secara 3 kali

19 Ruang Tunggu Pasien

melakukan pemanggilan pasien
Pasien tidak dapat mendengarkan nomer pasien geriatri,pasien dengan menimbulkan komplainan
2 1 Rendah Pemasangan pengeras suara menggunakan pengeras suara Tim MFK
antrian penyakit tertentu pasien
secara 3 kali

20 Promosi Kesehatan
kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi petugas sudah mengikuti sosialisasi prosedur dan
Petugas tertular penyakit 2 1 Rendah Tim PPI
APD penyakit standar Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

Menggunakan alat bantu pada

Kesalahan penyerapan informasi
saat menyampaikan informasi
Pasien tidak mendapatkan memberikan penjelasan kembali
kurang perhatian pada saat baik berupa leaflet maupun
informasi yang benar, tentang informasi yang sudah
3 1 Sedang menerima informasi dan tingkat pengeras suara dan Tim KP
sehingga salah mengartikan disampaikan serta mengevaluasi
pengetahuan yang Rendah menyampaikan informasi
informasi
dengan bahasa yang mudah
dimengerti masyarakat

21 Kesling
kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi petugas sudah mengikuti sosialisasi prosedur dan
Petugas tertular penyakit 2 1 Rendah Tim PPI
APD penyakit standar Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

bahasa petugas tidak dipahami informasi tidak

komunikasi dengan pasien tidak baik 2 1 Rendah kumunikasi efektif konsultasi ulang Tim KP
pasien tersampaikan

22 Imunisasi
Menerapkan SOP Melakukan pertolongan medis
Kesalahan dosis vaksin 2 1 Rendah Human error Cidera ringan, cidera berat Tim KP
penyuntikan imunisasi jika terjadi efek samping

Kesalahan dalam screening pemberian Menerapkan SOP Melakukan pertolongan medis

2 1 Rendah Human error Cidera ringan, cidera berat Tim KP
imunisasi penyuntikan imunisasi jika terjadi efek samping

Kesalahan lokasi dan metode penyuntikan Menerapkan SOP Melakukan pertolongan medis
2 1 Rendah Human error Cidera ringan, cidera berat Tim KP
imunisasi penyuntikan imunisasi jika terjadi efek samping

Kerusakan vaksin yang akan disuntikkan
Melakukan pertolongan medis
Menerapkan SOP Imunisasi jika terjadi efek
Human Error, Kerusakan Alat
1 1 Rendah Cidera Berat, vaksin rusak dan SOP Penyimpanan Vaksin samping,monitoring suhu Tim KP
Penyimpanan
penyimpanan vaksin di lapangan

sudah menerapkan SOP

penyuntikan imunisasi dan Melakukan screening dengan
Petugas tertusuk jarum 3 1 Sedang Human error Cidera ringan, cidera berat Tim K3, PPI
penempatan sampah jarum pemeriksaan penunjang
suntik ke dalam safety box

Menanyakan riwayat
SOP penyuntikan bat tertentu alergi(dimasukan dalam SOP lakukan tata laksana anafilatik
Anafilatik syok 3 1 Sedang pasien meninggal Tim KP
tidak lanjut kajian awal,menyediakan kit syok
emergensi

23 Gizi Pemberian
cara pembuatan PMT tidak informasi/pelatihan dari memberikan pertolongan
pemberian PMT posyandu tidak higienis 2 1 Rendah timbul penyakit Tim PPI
higienis petugas Gizi tentang medis
makanan sehat

salah terapi pendukung Komunikasi efektif dengan

kesalahan diit 1 1 Rendah kesalahan pemahaman pasien diit ulang Tim KP
penyakit pasien

identifikasi pasien lengkap

identifikasi pasien kurang kelbihan ataupun
kesalahan dosis pemberian vit.a 2 1 Rendah termauk usia dab berat badan Pengobatan pertama Tim KP
lengkap kekurangan dosis vit.a
anak
24 Perkesmas,
kecacingan, dan kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi petugas sudah mengikuti sosialisasi prosedur dan
Surveilans Petugas tertular penyakit 2 1 Rendah Tim PPI
APD penyakit standar Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

memastikan lagi sebelum

timbulnya penyakit baru, lakukan tata laksana anafilatik
salah pemberian obat 3 1 Sedang human error pemberian obat dengan Tim KP
reaksi terhadap obat syok
prinsip 6 benar

25 TB
Pasien tidak patuh dalam melakukan kunjungan rutin Rujuk ke poli untuk
Terjadinya MDR 3 1 Sedang Cidera ringan, cidera berat Tim KP
meminum obat bagi pasien TB pengobatan

kelalaian petugas penggunaan petugas terinfeksi petugas sudah mengikuti sosialisasi prosedur dan
Petugas tertular penyakit 2 1 Rendah Tim PPI
APD penyakit standar Prosedur Pelayanan pelatihan penggunaan APD

26 UKGM/UKGS
cucitangan yang terpapar
dilakukan pematauan
kelalaian petugas penggunaan dengan sabun antiseptik dan air
petugas terpapar saliva pasien 3 1 Sedang resiko penularan penyakit penggunaan APD pada Tim PPI
APD mengalir,menggali status
petugas laboratorium
riwayat/ kesehatan pasien

petugas yang turun

Alat yang digunakan terbatas,
Kesalahan tindakan yang kelapangan melakukan memberikan pertolongan
Salah mendiagnosa 2 1 Rendah peserta terlalu banyak, human Tim KP
diberikan pencatatan lebih detail dan medis
error
teliti lagi

Informasi yang diberikan tidak tersampaikan
kesalahan pemahaman pasien,
terjadinya miss komunikasi
1 1 Rendah
karena pasien masih dibawah usia
Komunikasi efektif dengan
Pasien tidak mendapatkan
pasien, melibatkan orang tua
pengobatan yang maksimal memberikan leafleat informasi Tim KP
atau wali kelas dalam setiap
kali penyuluhan

27 PTM, Lansia, Kesorga

Menerapkan SOP
pengambilan darah dan Melakukan screening dengan
Petugas tertusuk jarum 3 1 Sedang Human error Cidera ringan, cidera berat Tim K3, PPI
penempatan sampah jarum pemeriksaan penunjang
suntik ke dalam safety box

memeriksa alat sebelum

kesalahan hasil pemeriksaan 1 1 Rendah alat rusak dan batrai habis pemeriksaan ulang melakukan pemeriksaan ulang Tim KP
digunakan

melakukan kegiatan jangan memberikan pertolongan

Pasien lansia terjatuh saat tes kebugaran 2 1 Rendah pasien lansia Cidera ringan, cidera berat Tim KP
terlalu cepat medis

Mengetahui
Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab Manrisk
Kepala UPTD Puskesmas ……….