SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Safitri Dewi Winarso

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Nama Klinik : Klinik dr Nany Setyawati

Alamat : Nganggrung Klero Tengaran Kab Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Klinik memiliki kebijakan pelaporan Internal IKP

b. Klinik melakukan investigasi apabila terjadi insiden keselamatan pasien
c. Klinik melakukan upaya pencegahan dan perbaikan, agar insiden tidak terulang
kembali

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ungaran, Oktober 2023

Penanggung Jawab Klinik dr Nany Setyawati

Dr. Safitri Dewi Winarso