GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN MAJALENGKA 09.083 – 09.084

AMBALAN DALEM LUMAJU DAN NYIMAS MAJA
BERPANGKALAN PADA SMA NEGERI 1 MAJA
Sekretariat : Jl. Pasukan Sindangkasih No. 06 Maja- Majalengka Telp (0233) 282418 KP. 45461

PERMOHONAN PENGAJUAN PELANTIKAN

PENEGAK BANTARA

1. Nama Lengkap : ………………………………………… Pa/Pi

2. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….
3. Jabatan dalam Kepramukaan :-
4. Golongan Kepramukaan : PENEGAK
5. Tanda Kecakapan Umum Tingkat :-
6. Tanda Kecakapan Khusus berjumlah : ……………………………………………….
7. Dilantik / dikukuhkan menjadi Pramuka :T
Golongan S/G/T/D
8. B a n g s a : ……………………………………………….
9. A g a m a : ……………………………………………….
10. G o l o n g a n D a r a h : ……………………………………………….
11. Nama ayah : ……………………………………………….
12. Nama Ibu : ……………………………………………….
13. Alamat Rumah : ……………………………………………….
…………………………………….................
14. Aktif di Ambalan (TMT) :-
:-

Dengan ini mengajukan usulan / permohonan untuk melakukan Pelantikan Calon Penegak
BANTARA. Sesuai dengan syarat yang telah ditentukan, maka saya lampirkan:
1. Pas Photo 3x4 Memakai PDH Lengkap berlatar kuning.
2. Foto Copy Draf Syarat Kecakapan Umum (SKU) Penegak BANTARA yang telah diujikan.
3. Biodata Diri.
4. Surat Keterangan Izin Orang Tua.
Sebagai bukti bahwa saya telah selesai melakukan penempuhan Syarat Kecakapan Umum (SKU) Penegak
BANTARA dan memenuhi syarat lainnya sehingga saya layak untuk dilantik menjadi seorang Pramuka
Penegak BANTARA di Gugus Depan Majalengka 09.083 – 09.084 Ambalan Dalem Lumaju / Nyimas Maja
Pangkalan SMA Negeri 1 Maja.
Demikian surat permohonan / usulan ini saya sampaikan, semoga dapat menjadi bahan pertimbangan
untuk kakak pembina dalam menyetujui permohonan pelantikan Calon Penegak BANTARA.
Atas perhatiannya, Saya Ucapkan Terimakasih.

Gugus Depan Majalengka 09.083 – 09.084 Maja, _________________ 20__

Pangkalan SMAN 1 MAJA
Ketua, Pengusul / Pemohon

Kak RIO PARIANSYAH, S.Pd.I. __________________________

NTA.0910.09.3.0000158 NTA.