KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN DAN JAMINAN SOSIAL

DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL
0 Jalan Salemba Raya Nomor 28 Jakarta Pusat Tlp (021) 310359 http://.www.kemsos.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Mushoffi
Jabatan : SDM Pendamping Sosial PKH
Kab/Kota : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Apabila di bulan Desember 2023, saya tidak memenuhi laporan harian, maka saya
bersedia untuk mengembalikan honor ke Kas Negara karena tidak sesuai ketentu
an.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungajawabkan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 2 Desember 2023

ACHMAD MUSHOFFI