KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN DAN JAMINAN SOSIAL

DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL
0
Jalan Salemba Raya Nomor 28 Jakarta Pusat Tlp (021) 310359 http://.www.kemsos.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Kode Pegawai :
Jabatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya telah menerima pembayaran Honor SDM PKH periode kerja bulan
Desember tahun 2023 melalui rekening Bank (BRI/BNI/BSI/BTN/MANDIRI)
nomor rekening XXXX An. Nama Lengkap dari Satker Direktorat Jaminan Sosial
sejumlah Rp.Sesuai Nominal Gaji,- (Terbilang).
2. Apabila di bulan Desember 2023, saya tidak memenuhi laporan harian, maka saya
bersedia untuk mengembalikan honor ke Kas Negara karena tidak sesuai
ketentuan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungajawabkan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota masing-masing, Desember 2023

Meterai
Rp10.000

Nama Lengkap