SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
No. Peserta PKH :
Kohor :
Menyatakan mengundurkan diri ( Graduasi ) dari kepesertaan PKH, karena *)
1. Sudah sejahtera / mampu ( Mandiri ), sehingga tidak pantas mendapatkan bantuan
PKH;
2. Sudah tidak memiliki komponen PKH (hamil / balita / SD / SMP / SMA / Lansia /
Disabilitas;
3. Memiliki Komponen PKH khususnya Komponen Pendidikan tetapi tidak mau
melanjutkan / Drop Out;
4. Lainnya; (tuliskan)
………………………………………………………………………………………..
Surat pernyataan ini dibuat dengan ikhlas, penuh kesadaran, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Ucapan terimakasih sedalam-dalamnya kami ucapkan kepada Pendamping
Sosial PKH yang tanpa kenal lelah mendampingi, dan stakeholder terkait, serta diberikan
kesempatan menjadi keluarga besar KPM PKH khususnya di Kecamatan Kota Atambua
Kabupaten Belu.
Demikian Surat Penyataan Graduasi Mandiri dibuat dan untuk dapat ditindak lanjuti
sesuai peraturan yang ada.
Atambua, 20 Oktober 2023
Pendamping Sosial PKH Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan Kota Atambua

( Maria Anjelia Kartini Nahak ) ( …………………………….. )

Mengetahui,
Lurah Manumutin

Saturmino Dos Rosario

NIP. 197510131995101001