Muaro Sijunjung, ___________

Perihal : Isbat Nikah

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Sijunjung
di Muaro Sijunjung.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
___________bin ___________, Tempat/Tanggal Lahir,
___________/___________Agama Islam, Pendidikan
___________, pekerjaan ___________, tempat tinggal
di Jorong ___________, Nagari ___________,
Kecamatan ___________, Kabupaten ___________,
Sebagai Pemohon I;
___________binti ___________, Tempat/Tanggal Lahir,
___________/___________, Agama Islam, Pendidikan
___________, Pekerjaan ___________, tempat tinggal
di Jorong ___________, Nagari ___________,
Kecamatan ___________, Kabupaten ___________,
Sebagai Pemohon II;
Adapun alasan / dalil-dalil permohonan Pemohon I dan Pemohon II adalah
sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan pada
tanggal 07 Maret 1999, menurut agama Islam yang di laksanakan di rumah
orang tua kandung Pemohon II di Nagari Solok Ambah, Kecamatan Sijunjung,
Kabupaten SWL Sijunjung (sekarang Kabupaten Sijunjung), di hadapan
P3NTR/Angku Kali yang bernama Iliyas dengan wali nikah ayah kandung
Pemohon II yang bernama Makmur, disaksikan oleh dua orang saksi laki-laki
yang bernama Bujang dan Yulius serta mahar berupa uang sebesar Rp. 10. 000
(Sepuluh Ribu Rupiah), dibayar tunai;
2. Bahwa sebelum menikah Pemohon I dan Pemohon II berstatus Perjaka dan
Perawan;
3. Bahwa antara Pemohon I dan Pemohon II tidak ada hubungan darah dan tidak
ada hubungan sepersusuan serta memenuhi syarat dan/atau tidak ada larangan
untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan hukum Islam
maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Bahwa setelah menikah Pemohon I dan Pemohon II membina rumah tangga di
rumah orang tua kandung Pemohon II di Jorong Bukik Tujuh Takung, Nagari
Solok Ambah, Kecamatan Sijunjung, Kabupaten SWL Sijunjung (sekarang
Kabupaten Sijunjung);
5. Bahwa dari pernikahan itu Pemohon I dan Pemohon II telah dikaruniai anak 3
(tiga), yang masing-masing bernama:
1) Ummi Kaltsum, perempuan, lahir tanggal 3 Juli 2001;
2) Zulkifli, laki-laki, lahir tanggal 6 Juni 2009;
3) Agustian Rahmadani, perempuan, lahir tanggal 25 Agustus 2010;
6. Bahwa selama pernikahan tersebut tidak ada pihak ketiga yang mengganggu
gugat pernikahan Pemohon I dan Pemohon II tersebut dan selama itu pula
Pemohon I dan Pemohon II tetap beragama Islam;
7. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II belum pernah mendapatkan bukti
pernikahan/ buku Kutipan Akta Nikah karena tidak ada diberikan oleh P3NTR/
Angku Kali kepada Pemohon I dan Pemohon II, walaupun Pemohon I dan
Pemohon II telah menelusuri ke KUA Kecamatan Sijunjung, Kabupaten SWL
Sijunjung (sekarang Kabupaten Sijunjung), ternyata pernikahan Pemohon I dan
Pemohon II tidak di daftarkan;
8. Bahwa pada saat ini Pemohon I dan Pemohon II sangat membutuhkan
penetapan pengesahan nikah (Istbat Nikah) sebagai bukti nikah Pemohon I dan
Pemohon II dan juga untuk keperluan pembuatan Kartu Tanda Penduduk,
Kartu Keluarga, Akte Kelahiran dan kepengurusan yang berhubungan dengan
Pemerintah;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II mohon
agar Ketua Pengadilan Agama Sijunjung cq. Majelis Hakim segera memeriksa
dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya
berbunyi sebagai berikut;

Primer:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II;
2. Menyatakan sah perkawinan Pemohon I (___________bin
___________) dengan Pemohon II (___________binti
___________) pada tanggal 07 Maret 1999, yang di laksanakan di
Nagari ___________, Kecamatan ___________, Kabupaten
___________;
3. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan peraturan yang berlaku;
Subsider:
Apabila Majelis hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-
adilnya (ex Aequo et Bono).
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon I dan Pemohon II
menyampaikan terima kasih.
Hormat Kami,

Pemohon I, Pemohon II,

___________bin ___________ ___________binti ___________