PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN ADIWERNA
DESA TEMBOK LUWUNG
Tembok Luwung, Kec. Adiwerna, Tegal, Jawa Tengah 52194

SURAT KETERANGAN

Nomor : 287/SK/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tembok Luwung Kecamatan Adiwerna
Kabupaten Tegal, menerangkan bahwa :

Nama : Moh. Taufan

NIK : 3328110911560001
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 09 November 1956
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Desa Tembok Luwung RT 028 RW 006 Kecamatan Adiwerna
Pekerjaan : Pedagang
Keterangan Lain-lain : Bahwa orang tersebut adalah benar warga Desa Tembok Luwung
RT 028/006 Kec. Adiwerna Kab. Tegal dan benar terjadi perbedaan
nama pada E-KTP dan KK (di E-KTP dengan nama Moh. Taufan
dan nama di KK adalah Taufan) adalah orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Adiwerna, 24 November 2021

Kepala Desa Tembok Luwung

SUGI PRANOTO