No. Tanggal Nama Siswa L/P No. Kela Berasal dari Persetujuan
Uru Induk s Kanwil/Kanko
t
Sekolah No.Indu Kelas Tanggal Nomor
k
BULAN : ...................... KELUAR
No. Tanggal Nama Siswa L/P No. Kelas Nomor Surat Keterangan/
Urut Induk Pindah Pindah ke -
Rekapitulasi
Kepala Sekolah
Aris Dinamika,S.Pd.I
NIP…………………