LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE

DISUSU OLEH :

GRACETIKA SAMBINE

21231165

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PERTAMEDIKA
JAKARTA TAHUN 2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Diare
1. Pengertian
Menurut WHO (2014), Diare adalah buang air besar encer lebih dari 3x sehari dan diare
terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya, yaitu diare akut dan kronis. Diare merupakan
suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak seperti biasanya, dimulai
dengan peningatan volume, keenceran serta frekuensi lebih dari 3x sehari dan pada
neonates lebih dari 4x sehari dengan atau tanpa lendir atau darah.

Diare merupakan penyakit yang ditandai dengan berubahnya bentuk tinja dengan
intensitas buang air besar secara berlebihan lebih dari 3 kali dalam kurun waktu satu
hari (Prawati & Haqi, 2019).

Diare yaitu penyakit yang terjadi ketika terdapat perubahan konsistensi feses. Seseorang
dikatakan menderita diare bila feses lebih berair dari biasanya, dan bila buang air besar
lebih dari tiga kali, atau buang air besar yang berair tetapi tidak berdarah dalam waktu
24 jam (Dinkes, 2016).

2. Etiologi
Menurut Haroen N. S, Suraatmaja dan P. O Asnil dalam Wijayaningsih (2013) ditinjau
dari sudut patofisiologi, penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu
sebagai berikut:
A. Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:
1) Infeksi virus, kuman-kuman pathogen dan apatogen seperti shigella, salmonella,
golongan vib-rio, E. Coli, clostridium perfarings, B. Cereus, stapylococus aureus,
comperastaltik usus halus yang disebabkan bahan-bahan kimia dari makanan
(misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas terlalu asam), gangguan
psikis (ketakuatan, gugup), gangguan saraf, alergi, hawa dingin dan sebagainya.
2) Defisiensi imun terutama SIGA (secretory imonolbulin A) yang mengakibatkan
terjadinya berlipat gandanya bakteri atau flata usus dan jamur terutama
canalida.
B. Diare osmotik (osmotic diarrhea) disebabkan oleh:
1) Malabsorbsi makanan: karbohidrat, protein, lemak (LCT), vitamin dan mineral.
2) Kurang kalori protein.
3) Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir
Sedangkan menurut Ngastiyah dalam (Wijayaningsih, 2013), penyebab dari diare
dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu:
A. Faktor infeksi
1) Infeksi enternal
Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi bakteri,
infeksi virus (enteovirus, poliomyelitis, virus echo coxsackie). Adeno virus,
 rota virus, astrovirus, dan lain-lain, dan infeksi parasite: cacing (ascaris,
trichuris, oxyuris, strongxloides), protozoa (Entamoeba histolytica, giardia
lamblia, trichomonas humonis), jamur (canida 6 albicous). Infeksi parenteral
ialah infeksi di luar alat pencernaan makanan seperti Otitis Media Akut
(OMA), Tonsillitis atau Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan
sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di
bawah dua tahun.

B. Faktor malabsorbsi
1) Karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa) dan
monosakarida (intoleransi glukkosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada anak
serta bayi yang paling berbahaya adalah intoleransi laktosa.
2) Protein.
3) Lemak

C. Faktor makanan, misalnya makanan basi, beracun, serta alergi.

D. Faktor psikologis
Diare menurut Brunner dan Suddart (2014):
1) Faktor infeksi: Bakteri (Shigella, Shalmonella, Vibrio Kholera), Virus
(Enterovirus), Parasit (Cacing), Kandida (Candida Albicans)
2) Faktor parentral: Infeksi di bagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada
anak-anak)
3) Faktor malabsorbsi: Karbohidrat, lemak, protein
4) Faktor makanan: Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak,
sayuran dimasak kurang matang, alergi terhadap suatu makanan.
5) Faktor psikologis: Rasa takut, cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada
anak yang lebih besar)

3. Klasifikasi
a. Diare akut
Diare akut yaitu diare karena infeksi usus yang bersifat mendadak, berhenti secara
cepat atau maksimal berlangsung sampai 2 minggu, namun dapat pula menetap dan
melanjut menjadi diare kronis. Hal ini dapat terjadi pada semua umur dan bila
menyerang bayi biasanya disebut gastroenteritis infantil. Penyebab tersering pada
bayi dan anak-anak adalah intoleransi 7

laktosa. Setiap diare akut yang disertai darah atau lender dianggap disentri yang
disebabkan oleh shigelosis sampai terbukti lain. Sedangkan kolera, memiliki
manifestasi klinis antara lain diare profus seperti cucian air beras, berbau khas
seperti “bayklin/sperma”, umur anak lebih dari 3 tahun dan ada KLB dimaan
penyebab pertama pada orang dewasa kemudian baru pada anak. Sedangkan kasus
yang bukan disentri dan kolera dikelompokkan kedalam diare akut
b. Diare kronis
 Diare kronis yaitu diare yang berlangsung selama 2 minggu atau lebih. Sedangkan
berdasarkan ada tidaknya infeksi, dibagi diare spesifik dan non spesifik. Diare
spesifik adalah diare yang disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, atau parasite. Diare
yang disebabkan oleh makanan disebut diare non spesifik. Berdasarkan organ yang
terkena, diare dapat diklasifikasikan menjadi diare infeksi enteral dan parenteral.
Diare persisten lebih ditunjukan untuk diare akut yang melanjutkan lebih dari 14
hari, umumnya disebabkan oleh agen infeksi. Sedangkan, diare kronik lebih
ditunjukan untuk diare yang memiliki manifestasi klinis hilang-timbul, sering
berulang atau diare akut dengan gejala yang ringan yang melanjut lebih dari 14 hari,
umumnya disebabkan oleh agen non infeksi.

4. Patofisiologi
Diare merupakan peningkatan volume feses dan peningkatan defeksi yang diperngaruhi
oleh beberapa faktor seperti adanya air di dalam kolon, makanan atau zat yang tidak
dapat diserap. Paling sering diare akut disebabkan oleh virus yang berkaitan dengan
enteropatogen bakteri atau parasite. Virus yang masuk melukai sel vilosa matur,
menyebabkan absopsi cairan menurun dan defisiensi disakaridase. Sedangkan bakteri
menciderai usus hingga menginvasi mukosa usus, merusak permukaan vilosa atau
melepas toksin (Kyle & Carman, 2016).

Menurut Amin (2015) mengatakan bahwa diare yang berlangsung tanpa penangan
medis dapat menyebabkan kematian akibat kekurangan cairan dan elektrolit dalam
tubuh yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau akibat gangguan biokimiawi
berupa asidosis metabolic. Asidosis metabolic juga dapat disebabkan pembentukan
asam yang berlebihan dalam tubuh, kegagalan ginjal dalam mengsekresikan asam-asam
organic dalam tubuh (Masyoer, 2013). Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya
diare ialah:
a. Gangguan osmotik
Akibat terdapat makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan
tekanan osmotic dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan
elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang
usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
b. Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya timbul
diare karena terdapat peningatan isi rongga usus.
c. Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk
menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaiknya, bila peristaltic usus menurun
akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya timbul diare pula.
 5. Patway
Infeksi virus,bakteri Imunodefisiensi
Psikologis Malabsorbsi
dan parasit
Hipersekresi cairan
Kehilangan lemak dan
Ansietas protein
Makanan minuman yang
terkontaminasi Gangguan osmolalitas
Hiperperistaltik
Pengerasan air dan elektrolit
ke lumen usus Masuk melalui sistem Hiperperistaltik usus
pencernaan
Penurunan kerja usus dalam
penyerapan makanan Gastroenteritis Tekanan rongga usus
Patogen berkembang
meningkat
dalam usus

Menghambat absorbsi
Kerusakan mukosa usus
akibat iritasi

Peningkatan volume
cairan di lumen usus

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Kehilangan cairan Sulit menyerap Suplai 02 & nutrisi

Kehilangan cairan elektrolit dan elektrolit secara makanan tidak adekuat
Tekanan osmotic Inflamasi usus
secara berlebihan berlebihan
menurun

Distensi Ketidakmampuan
Kehilangan cairan Patogen ke Ketidakseimbangan
abdomen tubuh menyiapkan
Cairan ekstra sel ditarik ke dalam intra sel pembulu darah elektrolit
energi yang adekuat
intra sel

Vol.sirkulasi menurun Melepas piroksi Kehilangan cairan Kram abdomen

eksogen intraseluler ATP yang dihasilkan
Cairan intra sel meningkat sedikit

Penurunan PH Darah
Fagositosis Vol Sirkulasi Peningkatan
pembulu darah menurun peristaltik usus
 Peningkatan asam
Penekanan pada medula Kerusakan ireversibel Mengakibatkan lambung
oblogata
Lama kelamaan mengalami jaringan otak gangguang
edem serebri termoregulator
Memperberat status
asidos Menekan pusat
Napas sesak dan dalam Menstimulasi Gangguan integritas
kenyang
Perfusi Perifer Tidak sel-sel Risiko kulit
Efektif enosemulia
Meningkatkan ketidakseimbangan
hipotalamus
sintesis di cairan
hipotalamus Anoreksia
Pola Nafas Tidak efektif
prostagala

Defisit Nutrisi
Meningkatkan
selpoin
temperatur

Peningkat suhu tubuh

Hipertermi
6. Manifestasi Klinis
1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelek (elastisitas menurun), ubun-
ubun dan maat cekung, membran mukosa kering
3. Keram abdominal
4. Demam
5. Mual dan muntah
6. Anoreksia
7. Lemah
8. Pucat
9. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan pernafasan cepat
10. Menurun atau tidak ada pengeluaran urin

Tanda dan Gejala diare menurut Brunner dan Suddart (2014):

1) Peningkatan frekuensi defeksi dan kandungan cairan dalam feses
2) Kram abdomen, distensi, gemuruh di usus (borborigmus), anoreksia dan rasa haus,
kontraksi anus dan nyeri serta mengejan yang tidak efektif (tenemus) setiap kali
defekasi
3) Feses cair, yang mengidentifikasikan penyakit pada usus kecil
4) Feses semi padat, lunak yang disebabkan oleh gangguan pada usus besar
5) Terdapat lender, darah, nanah dalam feses, yang menunjukan colitis atau inflamasi
6) Cipratan minyak pada cairan toilet, yang merupakan diagnosis insufisiensi pancreas
dan diare nocturnal, yang merupakan manifestasi neuropatik diabetic.

7. Komplikasi
a. Dehidrasi
Kondisi ini bisa terdiri dari kekurangan cairan dan garam (elektrolit) yang tidak
seimbang dalam tubuh.
Tanda-tanda dehidrasi:
- Penurunan buang air kecil
- Mulut dan lidah terlihat kering
- Mata cekung
- Kulit keabu-abuan
- Ubun-ubun cekung pada kepala bayi
- Tidak ada air mata ketika menangis
b. Komplikasi reaktif
Meskipun jarang terjadi, bunda harus berhati-hati jika anak mulai mengalami reaksi
pada bagian tubuh lain akibat infeksi pada usus. Hal ini dapat menimbulkan
beberapa gejala, seperti radang kulit, radang mata, hingga radang sendi. Namun,
kalau penyebab diare pada anak adalah virus, maka komplikasi reaktif biasanya
jarang terjadi.
 C. Intoleransi laktosa
Terkadang dapat terjadi dalam jangak waktu tertentu setelah si kecil terinfeksi
dengan diare. Intoleransi laktosa bisa dialami oleh anak karena lapisan usus yang
cenderung rusak. Selanjutnya, terjadi kekurangan bahan kimia atau enzim lactase
yang diperlukan tubuh dalam mencerna laktosa yang ada di dalam susu. Intoleransi
laktosa ini bisa menyebabkan kembung, nyeri perut, masuk angin, hingga tinja
berair setelah minum susu. Konsisi ini memang bisa membaik asalkan ususnya
segera sembuh secara maksimal.
d. Gangguan keseimbangan asam basa
Asisdosis metabolic adalah salah satu bahaya diare pada anak yang disebabkan oleh
hilangnya Na bikarbonat bersama tinja.
e. Gangguan gizi
Terjadi penurunan berat badan anak dalam waktu yang cukup singkat. Hal ini
biasanya disebabkan oleh pengurangan makan supaya diare atau muntah tidak
bertambah hebat. Makanan yang diberikan seringkali susah dicerna karena adanya
pergerakan pencernaan yang berlebihan akibat diare.
f. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare dan menjadi lebih sering
pada si kecil yang sudah menderita Kekurangan Kalori Protein (KKP).
g. Kejang
Kondisi ini juga bisa menyebabkan kejang demam yang harus diperhatikan. Otot dan
kulit akan mengalami kontraksi karena adanya peningkatan suhu tubuh akibat
penyebaran toksik. Paru-paru sendiri akan mengalami spasme yang memberikan
risiko berupa injuri dari berlangsungnya jalan nafas. Yang harus diperhatikan adalah
ketika anak sering mengalami kejang, harus waspada terhadap terjadinya epilepsy.
h. Iritasi kulit
Kondisi ini biasanya terjadi di area anus akibat pH tinja yang cenderung asam.
i. Hipovolemik
Merupakan sebuah kondisi hilangnya darah atau cairan tubuh lain di dalam tubuh
anak dalam jangka waktu yang mendadak dan bisa anjlok dengan drastic. Selain
terjadi pengurangan darah itu sendiri, maka otomatis juga terjadi penurunan
tekanan darah, nadi, serta respirasi maupun saturasi. Dehidrasi dengan syok
hipovolemik harus diwaspadai karena menyebabkan kematian
j. Sindrom uremik diuretik
Komplikasi yang satu ini tergolong jarang terjadi. Biasanya, sindrom uremic hemolitik
terjadi akibat hubungnya dengan diare yang disebabkan oleh jenis infeksi E. coli
tertentu.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium:
- Feses kultur: Bakteri, Virus, Parasite, Candida
- Serum elektrolit: Hipo natremi, Hipernatremi, Hipokalemi
- AGD: Asidosis metabolic (Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat, HCO3
menurun)
 - Faal ginjal: UC meningkat (GGA)
b. Radiologi: mungkin ditemukan bronchopemoni

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan menurut Brunner dan Suddart (2014):
1. Penatalaksanaan medis primer diarahkan pada upaya mengontrol gejala, mencegah
komplikasi, dan menyingkirkan atau mengatasi penyakit penyebab.
2. Medikasi tertentu (misalkan pemberian antibiotic, agens anti-imflamasi) dan
antidiare (misalkan pemberian leporamida (Imodium)), defiknosilit (limotil) dapat
mengurangi tingkat keparahan diare
3. Menambah cairan oral, larutan elektrolit dan glukosa oral dapat diprogramkan
4. Antimikroba diprogramkan ketika agens infeksius telah teridentifikasi atau diare
tergolong berat
5. Terapi IV digunakan untuk tindakan hidrasi cepat pada pasien yang sangat muda
atau pasien lansia.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Anamnesa
a) Identitas : meliputi identitas anak dan orang tua/wali, hari dan tanggal
masuk, dan nomor rekam medis
b) Keluhan Utama:
Yang membuat klien dibawa ke rumah sakit/puskesmas. Manifestasi klinis
berupa BAB yang encer/cair lebih dari 3x dalam satu hari
c) Riwayat Kesehatan Lalu
Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan
pembedahan yang pernah dialami, penyakit infeksi yang sedang diderita dan
riwayat penyakit infeksi sebelumnya, alergi, pola kebiasan, tumbuh kembang,
imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain lain.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
- Penyakit: apakah ada anggota keluarga atau tetangga yang sedang
menderita diare, atau penyakit infeksi lain (berhubungan dengan distribusi
penularan)
- Lingkungan rumah dan komunitas: lingkungan yang kotor dan kumuh serta
personal hygiene yang kurang mudah terkena kuman penyebab diare
- Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: BAB yang tidak pada tempat
(sembarangan)/ disungai dan caar bermain anak yang kurang higienis dapat
mempermudah masuknya kuman lewat Fecal-oral
- Persepsi keluarag
 Kondisi lemah dan mencret yang berlebihan perlu suatu keputusan untuk
penanngan awal atau lanjutan ini bergantung pada tingkat pengetahuan
dan pengalaman yang dimiliki oleh anggota keluarga.
e) Pola Fungsi Kesehatan
- Pola nutrisi
Makan yang terinfeksi, pengelolaan yang kurang hygiene berpengaruh
terjadinya diare, sehingga status gizi dapat berubah ringan sampai jelek
dan dapat terjadi hipolikemia.
- Pola eliminasi
BAB (frekuensi, banyak, warna, bau) atau tanpa lendir, darah dapat
medukung secara makroskopis terhadap kuman penyebab dan cara
penanganan lebih lanjut. BAK perlu dikaji untuk output terhadap
kehilangan cairan lewat urine.
- Pola istirahat
Pada bayi, anak dengan diare kebutuhan istirahat dapat terganggu karena
frekuensi diare yang berlebihan, sehingga menjadi rewel
- Pola aktivitas
Klien Nampak lemah, gelisah sehingga perlu bantuan sekunder untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.

b. Pengkajian Fisik
1. Sistem neurologi
- Subjektif : Klien kadang tidak sadar, disertai kejang-kejang
- Inspeksi
keadaan umum klien yang diamati mulai pertama kali bertemu dengan
klien. Keadaan sakit diamati apakah berat, sedang, ringan atau tidak
tampak sakit. Kesadaran diamati komposmentis, apatasi, samnolen,
delirium, stupor dan koma.
- Palpasi : adakah parese, anesthesia
- Perkusi : reflex fisiologis dan reflex patologis.
2. Sistem pengindraan
- Subjektif : klien merasa haus, mata berkunang-kunang
- Inspeksi
Kepala :kesimetrisan muka, cephal hematoma (-), caput sucedum (-),
warna dan distibusi rambut serta kondisi kulit kepala kering, pada
neonatus dan bayi ubun-ubun besar tampak cekung.
Mata : Amati mata conjunctiva adakah anemis, sklera adakah icterus.
Reflek mata dan pupil terhadap cahaya, isokor, miosis atau midriasis.
Pada keadaan diare yang lebih lanjut atau syok hipovolumia reflek pupil
(-), mata cowong.
Hidung : pada klien dengan dehidrasi berat dapat menimbulkan asidosis
metabolik sehingga kompensasinya adalah alkalosis respiratorik untuk
 mengeluarkan CO2 dan mengambil O2,nampak adanya pernafasan
cuping hidung.
Telinga : adakah infeksi telinga (OMA, OMP) berpengaruh pada
kemungkinani nfeksi parenteal yang pada akhirnya menyebabkan
terjadinya diare (Lab. IKA FKUA, 1984).
- Palpasi
Kepala : Ubun-ubun besar cekung, kulit kepala kering, sedangkan untuk
anak-anak ubun-ubun besar sudah menutup maximal umur 2 tahun.
Mata : tekanan bola mata dapat menurun
Telinga : nyeri tekan, mastoiditis.
3. Sistem Integumen
- Subyektif : kulit kering
- Inspeksi : kulit kering, sekresi sedikit, selaput mokosa kering
- Palpasi : tidak berkeringat, turgor kulit (kekenyalan kulit kembali dalam 1
detik = dehidrasi ringan, 1-2 detik = dehidrasi sedang dan > 2 detik =
dehidrasi berat.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif berhubungan dengan kehilangan
cairan dan elektrolit secara berlebihan (D.0013) (Hal.44)
2. Risiko Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan
elektrolit secara berlebihan (D.0036) (Hal.87)
3. Diare berhubungan dengan feses lembek atau cair (D0020) (Hal.58)
4. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Berat badan menurun minimal 10% di
bawah rentang ideal (D.0019) (Hal.56)
5. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi usus (D.0130) (Hal.284)
3. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Risiko Perfusi Perfusi Gastrointestinal Perawatan sirkulasi (I.02079) (Hal.
Gastrointestinal (L.02010) (Hal.82) 345)
Tidak Efektif Tujuan: Observasi :
berhubungan Setelah dilakukan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
dengan tindakan asuhan perifer, edema, pengisian kapiler,
kehilangan keperawatan selama 2x warna, suhu, anklebranchial index)
cairan dan kunjungan diharapkan 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
elektrolit secara Risiko Perfusi sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
berlebihan Gastrointestinal Tidak orang tua, hipertensi dan kadar
(D.0013) Efektif teratasi dengan kolestrol tinggi)
(Hal.44) Kriteria hasil : 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri
1. Nafsu makan atau bengkak pada ekstremitas
meningkat (5) Terapeutik :
2. Mual menurun (5) 1. Hindari pengukuran darah pada
3. Muntah menurun (5) eksremitas dengan keterbatasan
4. Nyeri abdomen perfusi
menurun (5) 2. Hindari pemasangan infus atau
5. Asites menurun (5) pengambilan darah di area
6. Konstipasi menurun keterbatasan perfusi
(5) 3. Hindari penekanan dan
7. Diare menurun (5) pemasangan tourniquet pada area
8. Bising usus menurun yang cedera
(5) 4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi :
1. Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit

terbakar
2. Anjurkan menggunakan obar
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolestrol,
jika perlu
3. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
4. Anjurkan perawatan kulit yang
tepat
 5. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan

NO Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
2 Risiko Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan (I.03098) (Hal.159)
Ketidakseimbangan (L.03020) (Hal.41) Observasi :
cairan berhubungan Tujuan: 1. Monitor status hidrasi (mis.frekuensi
dengan kehilangan Setelah dilakukan nadi, kekuatan nadi, akral, pengisisan
cairan dan elektrolit tindakan asuhan kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
kehilangan cairan keperawatan selama 2x takanan darah).
dan elektrolit secara kunjungan diharapkan 2. Monitor berat badan harian
berlebihan (D.0036) keseimbangan cairan 3. Monitor berat badan sebelum dan
(Hal.87) meningkat dengan sesudah dialysis
kriteria hasil : 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
1. Asupan cairan (mis.hematokrit,Na,K,CI,berat jenis
meningkat (5) urine,BUN)
2. Haluaran urine 5. Monitor status
meningkat (5) hemodinamik(mis.MAP,CVP,PAP,PCWP
3. Asupan makanan jika tersedia)
meningkat (5) Terapeutik :
4. Edema menurun (5) 1. Catat intake-output dan hitung balans
5. Dehidrasi menurun (5) cairan 24 jam
6. Turgor kulit membaik 2. Berikan asupan cairan,sesuai kebutuhan
(5) 3. Berikan cairan intravena,jika perlu
7. Berat badan membaik Kolaborasi :
(5) 1. Kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu
N Diagnosa Kriteria Hasil
O Keperawatan
3 Diare Fekal (L.04033) (Hal.23)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan feses keperawatan selama 2x
lembek atau cair kunjungan diharapkan eliminasi
(D.0020) (Hal.58) fekal membaik/feses kembali
normal
Kriteria Hasil:
1. Kontol pengeluaran feses
membaik (5)
2. Keluhan defekasi lama dan
sulit menurun (1)
3. Konsisten feses membaik (5)
Intervensi
Manajemen Diare (I.03101) (Hal.164)
Observasi:
1. Identifikasi penyebab diare (mis.
Inflamasi gastrointestinal, iritasi
pastrointestinal, proses infeksi,
malabsorpsi, ansietas, stress, efek obat-
obatan, pemberian boto susu)
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
3. Identifikasi gejala invaginasis (mis.
Tangisan keras, kepucatan pada bayi)
4. Monitor warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
5. Monitor tanda dan gejala hypovolemia
(mis.takikardi, nadi teraba lemah, tekanan
darah turun, turgor kulit turun, mukosa
mulut kering, CRT melembat, BB menurun)
6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit
didaerah perineal
7. Monitor jumlah pengeluaran diare
8. Monitor keamanana penyimpanan
makanan
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral (mis.larutan
garam gula, oralit,pedialyte,renalyte)
2. Anjurkan jalur intravena
3. Berikan cairan intravena (mis.ringer
asetat, ringer laktat) jika perlu
4. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
5. Ambil sampel feses untuk kultur, jika
perlu
Edukasi:
1. Anjurkan makan porsi kecil tapi sering.
NO Diagnosa Kriteria Hasil
Keperawatan
4 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 2x
dengan Berat kunjungan diharapkan selara
badan menurun makan klien kembali normal
minimal 10% di dan berat badan kembali
bawah rentang ideal .
ideal (D.0019) KRITERIA HASIL:
(Hal.56) (1) Status nutrisi membaik
(2) Berat badan Membaik
(3) Nafsu makan meningkat
(4) Fungsi Gastrointestinal
membaik
(5) Tingkat nyeri menurun
5 Hipertermi Termoregulasi (L.14134)
berhubungan (Hal.129)
dengan inflamasi Tujuan:
usus (D.0130) Setelah dilakukan tindakan
(Hal.284) asuhan keperawatan selama
2x kunjungan diharapkan
hipertermia menurun
dengan kriteria hasil :
1. Mengigil menurun (5)
2. Pucat menurun (5)
3. Hipoksia menurun (5)
4. Suhu tubuh membaik (5)
5. Suhu kulit membaik (5)
6. Pengisian kapiler
membaik (5)
7. Tekanan darah membaik
(5)
Intervensi
Intervensi Utama :
1) Manajemen Nutrisi
2) Promosi berat badan
Intervensi Pendukung :
1) Dukungan kepatuhan Program
pengobatan
2) Konseling Nutrisi
3) Manajemen Diare
4) Manajemen ganguan makan
5) Pemantauan nutrisi
6) Pemberian makanan
7) Pemberian obat intravena
Regulasi temperature (I.14578) (Hal.388)
Observasi :
1. Monitor suhu tubuh anak tiap dua
jam,jika perlu
2. Monitor tekanan darah,frekuensi
pernapasan dan nadi
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia hipertermia
Terapeutik :
1. Pasang alat pemantau suhu kontinu,Jika
perlu
2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
3. Bedong bayi segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas
4. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
5. Gunakan matras penghangat,selimut
hangat,dan penghangat rungan untuk
menaikkan suhu tubuh,jika perlu
6. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi :
1. Jelaskan cara pencegahan hipotermia
karena terpapar udara dingin
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antipiretik,jika
perlu
4. Implementasi
Implementasi merupakan suatu perwujudan dari perencanaan yang sudah disusun
pada tahap perencanaan sebelumnya. Implementasi merupakan tahap proses
keperawatan dimaan perawat memberikan intervensi keperawatan langsung dan
tidak langsung terhadap klien. Selalu pikirkan terlebih dahulu ketepatan suatu
intervensi sebelum mengimplementasikannya. Pedoman klinis atau protocol
merupakan dokumen berbasis bukti yang membimbing keputusan dan intervensi
untuk masalah keperawatan tertentu. Saat mempersiapkan pelaksanaan intervensi,
lakukan pengkajian ulang pada klien, tinjau dan revisi rencana asuhan keperawatan
yang ada, organisasi sumber daya dan penyampaian layanan, antisipasi dan cegah
komplikasi, serta implementasikan intervensi tersebut.
5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam
perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses
keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan (Mubarak,
dkk., 2012)