THUNDERCLAP HEADACHE

1. Definisi
Thunderclap headache adalah nyeri kepala yang berat, terjadi tiba-tiba dan
memuncak dalam hitungan detik hingga menit. 1 Nyeri ini dapat timbul mendadak
tanpa sebab dan faktor pencetus yang jelas, namun dapat juga dicetuskan oleh suatu
aktivitas tertentu, seperti batuk, aktivitas seksual, atau aktivitas fisik berat dan lebih
sering diakibatkan karena penyebab sekunder, seperti ruptur dari aneurisma
intraserebral yang menyebabkan perdarahan subaraknoid.2
Menurut The International Classification of Headache Disorders edisi (ICHD-
3) Ketiga Thunderclap Headache didefinisikan sebagai nyeri kepala dengan intensitas
berat, dengan onset tiba-tiba, mencapai puncak intensitasnya dalam waktu kurang dari
1 menit, dan durasi dari nyeri kepala lebih dari sama dengan 5 menit. 2 Gejala-gejala
ini dapat dicetuskan oleh kegiatan-kegiatan tertentu, disebabkan oleh penyakit
tertentu, maupun merupakan nyeri kepala primer dengan sebab yang tidak jelas.
Thunderclap headache primer didefinisikan sebagai nyeri kepala dengan intensitas
berat, dengan onset tiba-tiba, mencapai puncak intensitasnya dalam waktu kurang dari
1 menit, dan durasi dari nyeri kepala lebih dari sama dengan 5 menit dan tidak
termasuk dalam diagnosis ICHD-3 yang lain. Sedangkan thunderclap headache
dengan pencetus sebaiknya dimasukan dengan nyeri kepala primer akibat pencetus
tertentu. Nyeri kepala dengan pencetus yang dapat menyebabkan thunderclap
headache yaitu nyeri kepala primer yang dicetuskan oleh batuk, nyeri kepala primer
dicetuskan oleh aktivitas olah raga, dan nyeri kepala primer yang berhubungan
dengan aktivitas seksual. Thunderclap headache seringnya dihubungkan dengan
kejadian vaskular intrakranial akut, terutama perdarahan subaraknoid. Penyebab lain
dapat berupa perdarahan intraserebral, thrombosis sinus serebral, malformasi
aneurisma yang tidak ruptur (terutama aneurisma), diseksi arterial (intra maupun
ekstrakranial), reversible cerebral vasoconstriction (RCVS) , dan apopleksi
pituitari.2 Pada kasus ini thunderclap headache merupakan nyeri kepala sekunder
akibat kejadian-kejadian vaskular intrakranial dan secara umum, thunderclap
headache juga merupakan red flag dari nyeri kepala sehingga wajib untuk mencari
penyebab sekunder, yang kemungkinan mengancam nyawa.3 Harus diperhatikan juga,
bahwa thunderclap headache berbeda dengan nyeri kepala yang dirasakan paling
berat selama hidup. Perbedaan terutama dalam durasi untuk mencapai puncak harus
dibawah 1 menit untuk thunderclap headache, sedangkan nyeri kepala yang dirasakan
paling berat selama hidup bisa mencapai onset puncak dalam waktu dan durasi yang
bervariasi.1
2. Epidemiologi
Pada negara berkembang ditemukan prevalensi dari nyeri kepala didapatkan
52%. Ditemukan setiap hari didapatkan 15,8% populasi mengalami nyeri kepala. 4
Sedangkan untuk prevalensi thunderclap headache ditemukan sebanyak 43 kasus per
100.000 kasus.5 Dari pasien-pasien dengan thunderclap headache ditemukan 16%
dari penderita memiliki sebab sekunder, dimana 47% dari seluruh penderita
thunderclap headache menderita perdarahan subaraknoid, dan 9.5% tidak ditemukan
sebab sekunder (thunderclap headache primer).6
Pada anak-anak 6-18 tahun kejadian thunderclap headache jarang terjadi.
Ditemukan 0.08% pasien pediatri yang berobat ke pusat pengobatan emergensi tersier
datang karena keluhan ini. Pada populasi pediatri, thunderclap headache biasa
merupakan nyeri kepala primer tanpa penyebab yang jelas. Penyebab lain yang
diidentifikasi dari laporan-laporan kasus yang ada dapat berupa RCVS, perdarahan
akibat ruptur aneurisma intrakranial, infeksi, dan hiprtensi maligna dan pada
umumnya kesemua pasien pediatrik dengan thunderclap headache memiliki
perjalanan penyakit yang tidak berat.7
3. Etiologi
Thunderclap headache pada umumnya memiliki sebab sekunder. Sebab yang
paling sering adalah perdarahan subarakhnoid.2 Selain itu dari penelitian kajian
sistematik dari literatur-literatur ditemukan etiologi dari thunderclap headache adalah
kejadian serebrovaskular (27%), diikuti sebab lain yang tidak disebutkan dalam
literatur-literatur (20%) dan idiopatik (20%), dan terakhir merupakan nyeri kepala
primer (19%). Sebab lain yang diidentifikasi dari penelitian ini berupa infeksi, sebab
tidak dikeatahui, dan sebab non neurovaskular. Dari penyebab serebrovaskular dari
thuderclap headache, ditemukan 398 kasus merupakan kasus non vasokonstriksi dan
234 kasus berhubungan dengan vasokonstriksi. Dari kasus non vasokonstriksi, kasus
yang paling banyak ditemukan adalah perdarahan intrakranial (252 kasus), dengan
kasus perdarahan subaraknoid (206 kasus) adalah yang paling sering ditemukan di
grup ini. Sedangkan yang berhubungan dengan vasokonstriksi ditemukan paling
banyak disebabkan RCVS (99 kasus).5
4. Patofisiologi
 Patofisiologi dari nyeri kepala hebat pada thunderclap headache primer belum
diketahui secara pasti, namun gangguan pada sistem saraf simpatik kemungkinan
berhubungan dengan proses nyeri pada kasus ini. 8 Untuk patofisiologi nyeri pada
thunderclap headache sekunder, banyak faktor berperan pada proses nyeri pada kasus
ini, tergantung dari penyebab sekunder dari thunderclap headache itu. Dua penyebab
yang paling sering menyebabkan thunderclap headache adalah perdarahan
subaraknoid dan RCVS.2,5
Perdarahan subaraknoid secara klasik memiliki gejala thunderclap headache.
Kurang diketuhaui apakah nyeri disebabkan karena peregangan yang cepat dari
pembuluh darah akibat perdarahan, iritasi dari produk darah di ruang subaraknoid,
peningkatan tekanan intrakranial, atau efek-efek lain. Kebanyakan dari kasus
perdarahan subaraknoid dapat dengan mudah di diagnosis dengan computed
tomography scan (CT Scan) tanpa kontras dan evaluasi likuor serebrospinal dapat
membantu diagnosis pasien-pasien perdarahan subaraknoid yang tidak terdeteksi
dengan CT-scan. Oleh karena angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi dari
perdarahan subaraknoid, semua pasien dengan thunderclap headache harus dievaluasi
lebih lanjut untuk mendeteksi apakah ada perdarahan subaraknoid. Pasien-pasien
dengan dengan perdarahan subaraknoid aneurismal, walaupun tanpa defisit neurologis
tambahan pada gejala awal, memiliki risiko tinggi terjadi perdarahan ulang dan
dekompensasi akut. Selain itu, perdarahan subaraknoid sering memiliki komplikasi
hidrosefalus dan vasospasme, yang terkadang menyebabkan stroke sumbatan.
Terdapat juga nyeri kepala sentinel yaitu thunderclap headache yang terjadi beberapa
hari hingga beberapa minggu sebelum terjadi perdarahan subaraknoid. Sepuluh
hingga empat puluh tiga persen pasien-pasien dengan perdarahan subaraknoid
aneurismal melaporkan memiliki thunderclap headache yang mendahului dari
kejadian perdarahan. Namun terdapat banyak keterbatasan-keterbatasan dalam
mengukur inisiden yang sebenarnya dari kejadian ini karena beberapa faktor, seperti
recall bias, ketidakmampuan pasien-pasien dengan perdarahan subaraknoid untuk
melaporkan riwayat sakit kepala sebelumnya dan fakta bahwa terapi untuk aneurisma
yang belum pecah mencegah perdarahan subaraknoid yang penting untuk diagnosis
nyeri kepala sentinel. Selain itu, aneurisma intrakranial terdapat pada 3%-6% dari
populasi umum yang menyebabkan penemuan aneurisma saat evaluasi thunderclap
headache merupakan penyebab atau temuan insidental saja. Nyeri kepala sentinel
juga dapat dianggap mewakili dari “warning leak” dari dinding anuerisma yang
melemah. Nyeri kepala pada nyeri kepala sentinel terjadi mungkin karena perubahan
struktural dari dinding pembuluh darah arteri yang terjadi sebelum terjadinya ruptur.
Sehingga, temuan aneurisma yang tidak pecah pada pasien-pasien thunderclap
headache, merupakan indikasi untuk dilakukan tes diagnostik yang sesuai dan
evaluasi untuk pertimbangan terapi. Untuk perdarah subaraknoid kortikal, yang
terletak pada konveksitas serebral, harus dibedakan dari perdarahan di daerah lingaran
Willisi karena kemungkinan besar sebabnya bukan akibat aneurisma. Kejadian
subaraknoid kortikal berhubungan dengan thunderclap headache, RCVS, reversible
posterior leukoencephalopathy, thrombosis sinus venosus serebral, abses, dan
cavernoma. Oleh karena perdarahan subaraknoid kortikal biasa merupakan dari
gambaran sekunder dari proses patologik intrakranial, evaluasi lebih lanjut dibutuhkan
untuk mencari sebab utamanya.9
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome merupakan istilah yang
dikenalkan tahun 2007 untuk menyatukan dan menjelaskan sekelompok diagnosis-
diagnosis yang memiliki karekteristik, temuan pemeriksaan likuor serebrospinal, dan
penampakan angiografi yang mirip. Diagnosis-diagnosis tersebut contohnya adalah
sindrom Call-Fleming, vasospasme migrainous, angiopati jinak dari susunan saraf
pusat, angiopati postpartum, dan vasospasme reversibel tanpa perdarahan
subaraknoid. Kriteria diagnostik yang diajukan belum tervalidasi, dan berisi (1) gejala
awal klinis berupa thunderclap headache dengan atau tanpa kelainan neurologis, (2)
tidak ada bukti-bukti terjadi perdarahan subaraknoid, (3) pemeriksaan likuor
serebrospinal yang normal, atau mendekati normal (peningkatan ringan dari sel darah
putih dan/atau kadar protein), (4) dokumentasi angiografik (transfemoral atau
computed tomography angiography atau magnetic resonance angiography) berupa
vasokonstriksi arteri serebral yang segmental multifokal, (5) pemulihan dari
vasokonstriksi dalam 12 minggu setelah onset.9 Salah satu penelitian menemukan 56
pasien dengan thunderclap headache memiliki vasokonstriksi pada 39% sampel nya.10
Begitu juga pada pasien dengan thunderclap headache yang terjadi pada aktivitas
tertenu, beberapa pasien tersebut juga mengalami vasokonstriksi. Ditemukan bahwa
RCVS paling sering pada wanita berumur 20-50 tahun. RCVS paling sering memiliki
pencetus, yaitu kondisi postpartum, feokromositoma, karsinoid bronkial, dan obat
atau bahan-bahan yang memiliki efek serotonergik maupun simpetomimetik seperti
ganja, metilendioksimethampetamine, asam lisergik dietilamin, selective serotonin
reuptake inhibitor, senyawa ergot, triptan, kokain, amphtamine, dekongestan nasal,
patch nikotin, konsumsi alkohol berlebihan, takrolimus, siklofosfamid, eritropoietin,
imunoglobulin intravena, dan interferon alpha. Kondisi RCVS bukan merupakan
kondisi yang ringan. RCVS memiliki komplikasi stroke maupun perdarahan.
Ditemukan komplikasi perdarahan subaraknoid merupakan komplikasi paling sering
(22%), diikuti dengan transient ischemic attack (16%), reversible posterior
leukoencephalopathy (9%), perdarahan intraparenkim (6%), stroke (4%), dan kejang
(3%). Kejadian perdarahan dapat terjadi pada minggu-minggu pertama setelah onset,
sedangkan komplikasi iskemik terjadi lebih lama. Selain itu, walaupun RCVS
biasanya pulih sendiri, kejadian RCVS dapat berulang hingga bertahun-tahun
kedepan.9
3. Anamenesis dan Pemeriksaan Fisik
Pada pasien dengan thunderclap headache, penilaian nyeri kepala harus
dilakukan dengan lengkap, termasuk di dalamnya adalah onset, durasi, progresi, dan
beratnya nyeri kepala. Thunderclap headache digambarkan sebagai nyeri kepala berat
dengan onset dan tiba-tiba dan biasanya digambarkan oleh pasien sebagai “nyeri
kepala yang paling berat dialami selama hidupnya.” Agar didiagnosis sebagai
thunderclap headache, nyeri kepala harus mencapai puncak intensitasnya di dalam 1
menit dari onset dan nyeri bertahan hingga paling cepat lima menit. 2 Riwayat-riwayat
penting lain yang harus dikaji adalah aktivitas-aktivitas yang mencetuskan nyeri
kepala, obat-obat yang sedang diminum, pengguaan obat-obat ilegal, dan riwayat
penyakit hipertensi, nyeri kepala, penyakit jaringan lunak, atau kelainan
hiperkoagulitas, dan selain itu informasi tentang variasi diurnal dan ortostatik juga
sebaiknya ditanyakan.11
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan thunderclap headache harus dilakukan
dengan lengkap dan detail. Pemeriksaan fisik neurologis lengkap perlu untuk
dilakukan, walaupun keberadaan defisit fokal neurologis tidak dapat dengan pasti
menyingkirkan sebab sekunder maupun memprediksi penyebab dari sebab sekunder
tersebut. Namun tetap saja, beberapa penemuan kelainan pemeriksaan fisik pada
thunderclap headache dapat menandakan sebab-sebab sekunder yang menyebabkan
thunderclap headache. Semisal pada pasien thunderclap headache sekunder akibat
perdarahan subaraknoid, dapat memiliki gangguan kesadaran, kaku kuduk, mual, dan
nyeri di lokasi oksipital, namun pemeriksaan fisik yang normal tidak dapat
menyingkirkan diagnosis perdarahan subaraknoid dengan tepat. Pada pasien-pasien
thunderclap headache yang berhubungan dengan posisi tubuh/ortostatik dapat
menandakan adanya hipotensi intrakranial.11
4. Evaluasi lanjutan
Pada pasien thunderclap headache, sering disebabkan oleh penyebab sekunder
yang seringnya mengancam nyawa. Sedangkan thunderclap headache primer jarang
terjadi dan merupakan diagnosis eksklusi setelah menyingkirkan diagnosis lain. Oleh
karena sebab-sebab itu dari ICHD-3 menyarakan untuk dilakukan pemeriksaan yang
cepat dan lengkap untuk menyingkirkan atau mendeteksi penyebab sekunder.2
Untuk evaluasi lanjutan mendeteksi adanya perdarahan subaraknoid, sebagai
penyebaba paling sering dari thunderclap headache, CT-scan kepala non kontras
sangat baik untuk medeteksi kelainan ini. Ditemukan CT-scan kepala non kontras
memiliki sensitivitas 99% dalam mendeteksi perdarahan subaraknoid jika dilakukan
dalam 6 jam dari onset dan sedikit menurun jika dilakukan lebih lama dari itu, yaitu
98% pada 12 jam dari onset, dan 93% pada 24 jam setelah onset, namun jika diperiksa
setelah 7 hari dari onset, sensitivitas turun menjadi 50%. 3 Jika pada pasien
thunderclap headache memiliki hasil CT-scan kepala non kontras yang non-
konklusif, maka dapat dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi untuk mendeteksi
perdarahan subaraknoid yang tidak terdeteksi CT-scan non kontras, namun hal ini
sangat jarang terjadi, apalagi jika CT-scan dilakukan pada 6 jam dari onset. Pada
pasien dengan thunderclap headache berulang dianjurkan untuk dilakukan
pemeriksaan magnetic resonance imaging otak dengan angiografi atau computed
tomography angiography untuk menyingkirkan RCVS.11
3. Tatalaksana
Terapi dan tatalaksana thunderclap headache terutama bergantung dari
etiologi yang menyebabkan dan sebaiknya disesuaikan untuk mengatasi penyebab
utama. Penyekat kanal kalsium dapat digunakan untuk manajemen thunderclap
headache tanpa etiologi yang jelas atau thunderclap headache primer. Nimodipin
intravena dapat digunakan pada pasien-pasien dengan vasospasme dan nimodipin oral
dapat digunakan untuk pasien-pasien tanpa vasospasme.12
Daftar Pustaka
1. Bahra A. Other primary headaches-thunderclap-, cough-, exertional-, and sexual
headache. J Neurol. 2020 May;267(5):1554-1566. doi: 10.1007/s00415-020-
09728-0. Epub 2020 Mar 4. PMID: 32130497; PMCID: PMC7184054.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS)
The International Classification of Headache Disorders, 3rd
edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211.
3. Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, Hansen
JM, Sinclair AJ, Gantenbein AR, Schoonman GG. Red and orange flags for
secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019 Jan
15;92(3):134-144. doi: 10.1212/WNL.0000000000006697. Epub 2018 Dec 26.
PMID: 30587518; PMCID: PMC6340385.
4. Stovner, L.J., Hagen, K., Linde, M. et al. The global prevalence of headache: an
update, with analysis of the influences of methodological factors on prevalence
estimates. J Headache Pain 23, 34 (2022). https://doi.org/10.1186/s10194-022-
01402-2
5. Devenney, E., Neale, H. & Forbes, R.B. A systematic review of causes of sudden
and severe headache (Thunderclap Headache): should lists be evidence based?. J
Headache Pain 15, 49 (2014). https://doi.org/10.1186/1129-2377-15-49
6. García-Azorín D, González-García N, Abelaira-Freire J, et al. Management of
thunderclap headache in the emergency room: A retrospective cohort study.
Cephalalgia. 2021;41(6):711-720. doi:10.1177/0333102420981721
7. Levinsky, Y., Eidlitz-Markus, T. Thunderclap Headache in Children and
Adolescents. Curr Pain Headache Rep 26, 235–239 (2022).
https://doi.org/10.1007/s11916-022-01020-2
8. Linn FH. Primary thunderclap headache. Handb Clin Neurol. 2010;97:473-81.
doi: 10.1016/S0072-9752(10)97042-5. PMID: 20816448.
9. Ju YE, Schwedt TJ. Abrupt-onset severe headaches. Semin Neurol. 2010
Apr;30(2):192-200. doi: 10.1055/s-0030-1249229. Epub 2010 Mar 29. PMID:
20352589; PMCID: PMC3558726.
10. Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, Chang FC, Wang SJ. Recurrent primary thunderclap
headache and benign CNS angiopathy: spectra of the same
disorder? Neurology. 2006;67(12):2164–2169.
11. Sekhon S, Sharma R, Cascella M. Thunderclap Headache. [Updated 2022 Nov
21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560629/?
report=classic
12. Ferrante E, Tassorelli C, Rossi P, Lisotto C, Nappi G. Focus on the management
of thunderclap headache: from nosography to treatment. J Headache Pain. 2011
Apr;12(2):251-8. doi: 10.1007/s10194-011-0302-z. Epub 2011 Feb 18. PMID:
21331755; PMCID: PMC3072477.